Introducción
El presente trabajo pertenece a la asignatura de Prácticas Tuteladas, correspondientes al quinto curso del grado en Farmacia de la Universidad de Barcelona.El servicio farmacéutico que se ha ideado va dirigido a pacientes oncológicos que deseen mejorar su calidad de vida y reducir los efectos adversos que presentan los tratamientos contra el cáncer.
El servicio ofrece tres niveles de actuación diferentes destinados a diversos colectivos:
Servicio de farmacogenética en pacientes afectadas por carcinoma de mama receptores de estrógenos (ER) positivos tratados con Tamoxifeno
El metabolismo del tamoxifeno, usado como tratamiento del cáncer de mama ER positivo, presenta una elevada variabilidad interindividual y provoca gran variación de toxicidad y eficacia. Sus metabolitos son más activos y por ello interesa una rápida metabolización del fármaco. Se considera necesario el ajuste de la dosis en función del tipo de metabolizador que sea la paciente.
Es competencia de la farmacia comunitaria hacer un seguimiento farmacológico para asegurar que la medicación sea necesaria, efectiva y segura, por ello se considera que éste servicio de adecuación de dosis del Tamoxifeno debería ser ofrecido en las farmacias.
Es posible que, con el tiempo, este servicio pase a ser financiado públicamente y, dada la saturación de los servicios de sanidad pública y las ventajas que presentan para el sistema tanto su externalización como la integración de las farmacias comunitarias en el sistema sanitario público, éste podría incorporarse a la cartera de servicios de salud a la población, de manera similar a la detección de riesgo de VIH, PIX o PMM.
Servicio de consejo nutricional
Un elevado número de cánceres se relacionan con malos estilos de vida, por ello una dieta sana y equilibrada puede ayudar a prevenirlos. Además, los tratamientos oncológicos son muy agresivos y una mejora en la alimentación puede incrementar la calidad de vida y reducir lo efectos adversos derivados del tratamiento.
Frecuentemente estos pacientes no reciben un apoyo suficiente por lo que se refiere a la alimentación y la dieta. Por este motivo desde la oficina de farmacia se puede ofrecer el servicio de consejo nutricional adaptado a la situacuión de cada paciente.
Servicio de consejo dermatológico
El cáncer es una enfermedad que, más allá de los síntomas clínicos, afecta de manera importante el ánimo del paciente. Es por esto que se considera importante el cuidado del aspecto físico, ya que mejora la autoestima y la calidad de vida del paciente y ayuda a sobrellevar la enfermedad.
Además, una buena higiene y cuidado corporal son esenciales ya que los tratamientos oncológicos presentan muchos efectos adversos a nivel cutáneo, como la fotosensibilidad, la alopecia, erupciones cutáneas y el hormigueo, entre otros.
El uso de fotoprotectores y de productos dermatológicos varios, siempre de buena calidad, junto con los conocimientos farmacéuticos y su proximidad, hacen de la farmacia el lugar idóneo donde ofrecer un servicio que aconseje al paciente sobre el cuidado y atenciones de la piel, uñas y cuero cabelludo.
A continuación se procede a explicar cada uno de estos servicios de manera individualizada y detallada. Estos servicios no son excluyentes y cada paciente, en función de sus necesidades, escoja los que más se adecuen.
Fundamento
Servicio de farmacogenética en pacientes afectados por carcinoma de mama receptores de estrógenos (ER) positivos tratados con Tamoxifeno
El cáncer más frecuente en la mujer es el cáncer de mama. El de tipo hormonal, o hormonodependiente, se caracteriza por tener receptores positivos para estrógenos y progesterona. Supone el 66% del total de cánceres de mama (1) y es mas frecuente en mujeres postmenopáusicas.
Entre los tratamientos más habituales cuando el tumor está bien localizado se encuentran el uso de antiestrogenos, como el tamoxifeno, y el de inhibidores de la aromatasa, como el Anastrozol, Lestrozol o Exemestan. Cuando el tumor ya está en fases más avanzadas o presenta metástasis se requiere de tratamientos más agresivos, como la quimioterapia citotóxica (taxanos, etc.)
Los fármacos antiestrógenos son moduladores selectivos de los receptores de estrógenos (MSRE) que actúan bloqueando los efectos de dicha hormona en el tejido mamario. El fármaco más utilizado de este grupo es el Tamoxifeno.
El Tamoxifeno ha demostrado prevenir el desarrollo de la enfermedad en mujeres con alto riesgo, reduce el riesgo de muerte anual por carcinoma de mama RE positivo en el 31 % de las pacientes y reduce el riesgo de recaídas en casi un 50%. Aún así, la respuesta al Tamoxifeno es muy variable y padecen una recaída entre un 30 y un 50% de los pacientes. (2)
El Tamoxifeno es metabolizado en el hígado y da lugar a tres metabolitos con activiadad antiestrogénica mayor. Dos de sus metabolitos, el 4-hidroxi-tamoxifeno y el 4-hidroxi-N-desmetil-tamoxifeno o endoxifeno, presentan una afinidad por los receptores estrogénicos mayor que la del propio Tamoxifeno y también una potencia para inhibir la proliferación celular estrógeno-dependiente superior.
El endoxifeno es el metabolito activo más importante, ya que, aún teniendo actividad similar al 4-hidroxi-tamoxifeno, alcanza concentraciones plasmáticas mucho mayores, entre 6 y 10 veces superiores.
El metabolismo del tamoxifeno presenta una elevada variabilidad interindividual y provoca gran variación de toxicidad y eficacia.
La farmacogenética es el estudio de la variabilidad individual ante la respuesta a un tratamiento con fármacos, ya que ésta depende de la genética de la persona. Con ello se pretende alcanzar una terapia personalizada con la mejor respuesta de los pacientes y minimizando la resistencia y toxicidad de los fármacos. Las variaciones del ADN causan esta diferencia de respuestas de los pacientes ante un mismo fármaco.
La eficacia de los tratamientos para el cáncer de mama dependen de la dosis y la pauta, pero también de las dianas farmacológicas y las enzimas metabolizadoras y transportadoras.
Los genes que participan en la transformación del Tamoxifeno en sus metabolitos activos pertenecen a la familia del citocromo P450. El Tamoxifeno puede metabolizarse por dos vías diferentes:
1) Tamoxifeno → N-desmetil-tamoxifeno → Endoxifeno
2) Tamoxifeno → 4-hidroxi-tamoxifeno → Endoxifeno
La enzima predominante que participa en la obtención del Endoxifeno es el P450-CYP2D6. Los polimorfismos del citocromo P450 son muy frecuentes y, en el caso del CYP2D6 ya hay casi un centenar descritos y esto puede variar la capacidad metabólica. Estos polimorfismos pueden alterar la concentración de los metabolitos activos e influir, de esta manera, en la eficacia y seguridad del fármaco.
Las variaciones alélicas del CYP2D6 dan lugar a cuatro variantes alélicas:
• Metabolizadores deficientes con inactivación génica de ambos alelos.
• Metabolizadores intermedios con un alelo de actividad reducida y un alelo nulo.
• Metabolizadores eficientes con al menos un alelo funcional.
• Metabolizadores ultrarápidos con una actividad enzimática excesiva debido a la presencia de múltiples copias de alelos funcionales como consecuencia de la duplicación génica.
La concentración óptima en plasma de los metabolitos del Tamoxifeno se alcanzan a los cuatro meses de tratamiento. Aquellos pacientes con metabolización lenta o nula presentan menor concentración plasmática de Endoxifeno y está asociado a una peor evolución clínica de las pacientes tratadas con Tamoxifeno.
Por esta diferencia de respuesta ante el tratamiento con Tamoxifeno en función de la genética de la paciente se considera necesario un estudio genético previo a su administración para poder conocer la dosis efectiva para esa paciente. Este servicio debería ser ofrecido en la oficina de farmacia para la posterior información al médico cuando se obtengan los resultados.
Servicio de consejo nutricional al paciente oncológico
El cáncer requiere un abordaje multidisciplinar en el que las intervenciones nutricionales juegan un papel esencial. La supervivencia de enfermos oncológicos es cada vez mayor y, con frecuencia, padecen desnutrición que reduce la calidad de vida y la esperanza de vida.
El 40% de los cánceres se podrían evitar ya que van ligados a los estilos de vida, así pues los alimentos pueden jugar un papel decisivo en el cáncer tanto como factor desencadenante o como protector.
Las intervenciones nutricionales junto con un diagnóstico precoz de la desnutrición pueden participar a mantener el peso corporal y mejorar la calidad de vida de estos pacientes.
Frecuentemente estos pacientes no tienen un seguimiento nutricional desde el hospital y las farmacias comunitarias, por su cercanía al paciente i fácil acceso, pueden tener un papel muy importante en el abordaje nutricional de estos pacientes.
Según la Guía de actuación nutricional en pacientes oncológicos de SEFAC, las aportaciones del farmacéutico comunitario en el apoyo nutricional al paciente oncológico son las siguientes:
- Detección y gestión de la malnutrición
- Apoyo en la nutrición enteral y parenteral domiciliaria: control de interacciones y seguimiento sobre cuidados de las sondas y vías.
- Asesoramiento y educación nutricional: pautas de alimentación saludable, control de efectos secundarios del tratamiento nutricional, conservación de alimentos y uso de espesantes y complementos.
- Control y apoyo en el uso de suplementos y otros recursos relacionados con la alimentación, no pautados por el personal sanitario.
A continuación se citan algunos consejos básicos higienico-dietéticos:
- Fraccionar la dieta en un mínimo de 4 comidas. Un vaso de leche o un yogurt antes de acostarse pueden ayudar en el aporte calórico y proteico.
- Beber mucho líquido, preferiblemente fuera de las comidas.
- Comer alimentos poco ligeros y comidas poco pesadas de fácil digestión.
- Evitar alimentos muy fríos o muy calientes.
- Evitar grasas (cocinar al vapor, hervidos, al horno, etc.), proteínas y alcohol.
- Evitar alimentos muy procesados, como los alimentos ahumados o muy quemados.
- Incrementar el consumo de frutas, verduras y fibra.
- Asegurar pescado azul de dos a tres veces por semana, siempre que se tolere bien.
- Consumir alimentos con elevado poder antioxidante, como frutos rojos, coles, tomates...
- Sustituir los alimentos que no sientan bien por otros del mismo grupo de alimentos. Por ejemplo, si la leche no se tolera, probar yogur o leche sin lactosa.
- Seguir recomendaciones higiénicas complementarias:
o Lavarse bien las manos antes de cocinar y comer. Lavar la fruta y verdura antes de pelarla. Guardar los alimentos en el frigorífico bien tapados.
o Evitar alimentos asociados a toxiinfecciones alimentarias (huevos, carne o pescado crudo, mariscos al vapor, lácteos no pasteurizados ni uperizados).
o Mantener una buena higiene oral.
o Mantener un horario regular para ir al baño.
o Realizar ejercicio físico ligero, si es posible.
Alimentación básica adaptada y suplementos nutricionales orales
La alimentación tradicional, siempre que sea posible, es la elección ideal. En caso de disfagia, se pasará a la alimentación de texturas modificadas (aquella alimentación que se modifica para hacerla apta a diferentes condiciones clínicas, permitiendo mantener el placer de comer y facilitar la ingesta, además de nutrir): dietas trituradas de alto valor nutricional, modificadores de textura y productos de textura modificada. Hoy en día, en la oficina de farmacia podemos encontrar preparados de alimentación de textura modificada, de fácil preparación y valor nutricional determinado.
- Cuando se dispense un suplemento nutricional, puede ser útil entregar estos consejos en escrito al paciente:
o Tomar el suplemento en un horario que no haga perder el apetito de las comidas principales.
o Tomarlo en pequeñas tomas a lo largo del día aprovechando la pauta de los medicamentos, especialmente si sacia masa.
o Variar sabores y la forma de tomarlo: frío, caliente, en helado, etc.
Consejos enfocados a problemas más comunes
- Vómitos: realizar comidas frecuentes y de poco volumen; escoger platos y cocciones que requieran poca grasa para su elaboración; comer despacio y masticar bien los alimentos; son mejor tolerados los alimentos templados o a temperatura ambiente.
- Sabor metálico: evitar los alimentos que provoquen mayor gusto metálico según tolerancia individual; utilizar cubiertos de plástico o de madera; probar platos con contrastes de sabores; tomar fruta ácida ayudar a que desaparezca el sabor metálico; aumentar el consumo de alimentos ricos en zinc.
Servicio de consejo dermatológico al paciente oncológico
La limpieza y cuidado de la piel son muy importantes en los pacientes oncológicos, ya que muchos de ellos presentan efectos adversos a nivel cutáneo del tratamiento anticanceroso.
Cuidados de la piel
Es bien conocido que algunas de las terapias utilizadas para combatir el cáncer provocan cambios en la piel, de forma que ésta se muestra más seca, frágil, reactiva y sensible. El dermatólogo será quien preferiblemente deba supervisar los productos que mejor se ajusten a sus necesidades y evitar posibles irritaciones.
- Piel seca o xerósica:
Una buena hidratación se conseguirá mediante una hidratación integral basada en:
Ingesta oral (agua o infusiones): el agua y las sustancias solubles llegan a la dermis a través del torrente circulatorio. Una parte se queda allí y actúa como reserva de agua del organismo, y una pequeña parte la atraviesa y llega a epidermis por difusión, donde cambian las condiciones.
Empleo de cremas y lociones hidratantes que contengan ingredientes emolientes: mejorarán notablemente el aspecto de la piel, al ser capaces de flexibilizar y suavizar el estrato córneo y fijar el agua aportada a la superficie cutánea de forma sostenida. Permiten, además, reconstruir el manto hidrolipídico del estrato córneo y evitar así la pérdida de agua transepidérmica, al tiempo que aportan factores naturales de hidratación con función protectora.
- Prurito
La desagradable sensación de picor en la piel se estima que está presente hasta en un 30% de los pacientes oncológicos. La desazón que produce el picor y la sensación de escozor puede llevar al paciente a producirse lesiones por rascado, las cuales deben ser evitadas al máximo. El tratamiento a instaurar dependerá de si el picor es localizado o generalizado. Los antihistamínicos (anti H1) de administración oral y la aplicación de preparados tópicos antipruriginosos (calamina, mentol, polidocanol, capsaicina…) y antiinflamatorios constituyen la pauta básica a instaurar.
- Manchas cutáneas e irritaciones
La hiperpigmentación que sufre la piel y mucosas puede ser parcial o generalizada, concentrándose las manchas en las zonas de roce y en los pliegues cutáneos. El sol es también un factor predisponente en su aparición o en la acentuación de las manchas ya existentes, por lo cual es fundamental el uso de fotoprotectores con un alto factor de protección solar y evitar la exposición directa al sol. Las irritaciones resultantes del tratamiento quimioterápico pueden localizarse en cualquier parte del cuerpo, aunque es más frecuente que se produzcan en las palmas de las manos y pies. Si son consecuencia de la radioterapia, la radiodermitis se limitará a la zona irradiada y las lesiones tendrán una apariencia similar a la de una quemadura (eritema, descamación, maceración e incluso en los casos más severos, ulceración). La mayor parte de estos cambios/lesiones son transitorias, reversibles cuando cesa el tratamiento y/o cuando se vence la enfermedad, y así deben ser entendidas por el paciente.
- Ulceración cutánea
Son pérdidas de la integridad de la piel, producidas por el propio tumor (úlcera tumoral) o por el encamamiento prolongado del paciente (úlcera de decúbito). Su tratamiento dependerá del grado de evolución, variando desde una minuciosa limpieza, desinfección y aplicación de preparados cicatrizantes hasta el tratamiento quirúrgico (desbridamiento). Las úlceras por decúbito se forman por falta de riego sanguíneo en la zona de presión (por inmovilización prolongada), por lo cual se recomienda, siempre que sea posible, que el paciente vaya cambiando de postura y la aplicación de medidas que minimicen el roce (uso de almohadones, colchón antiescaras…).
- Fotoprotectores
El uso de fotoprotectores está especialmente indicado y deberá reforzarse con el empleo de prendas que actúen de barrera a los rayos solares (gafas, sombreros, pañuelos…). En pacientes con cáncer se deberán usar fotoprotectores con filtros físicos para disminuir el riesgo de interacciones con el tratamiento oncológico.
Cabello, cejas, pestañas
La previsión de una pérdida total del cabello supone valorar la necesidad de recurrir a una peluca, postizo o cualquier otra medida estética, como el uso de pañuelos, así como su manejo. El maquillaje corrector ayuda a disimular las cejas y pestañas perdidas y siempre es preferible esta opción al uso de elementos artificiales que, para su fijación, requieren de pegamentos que pueden resultar sensibilizantes. Si la pérdida es gradual, el cuidado del pelo y del cuero cabelludo consistirá en el uso de preparados suaves y no irritantes, evitando todas aquellas intervenciones que puedan agredirlo o sensibilizarlo (secadores de pelo con aire muy caliente, uso de tintes, decoraciones, alisados o permanentes, …). Podrá complementarse con la administración de suplementos alimenticios.
Destinatarios del servicio
Campaña de comunicación del servicio
La campaña de comunicación se hará de manera conjunta con los tres servicios:
- Información en el ticket de la compra
- Folletos informativos y carteles en la farmacia
- Presentación del servicio a los médicos oncólogos de la zona para que éstos tengan conocimiento del servicio.
Destinatarios del servicio
1- Servicio de farmacogenética en pacientes afectados por carcinoma de mama receptores de estrógenos (ER) positivos tratados con Tamoxifeno.
Este servicio va dirigido a aquellas mujeres que padezcan carcinoma de mama hormonodependiente y que estén en tratamiento o se les haya prescrito tratamiento con Tamoxifeno, para poder así conocer la dosis necesaria del fármaco para poder alcanzar los resultados clínicos deseados.
2- Servicio de consejo nutricional al paciente oncológico.
El servicio nutricional va dirigido a cualquier persona enferma de cáncer para poder mejorar su estado general y aumentar la eficacia del tratamiento. Además también se puede ofrecer a pacientes que lo hayan superado para evitar recaídas o a personas que deseen prevenir su aparición, por ejemplo aquellas que tienen un historial oncológico familiar.
3- Servicio de consejo dermatológico al paciente oncológico.
Este servicio va destinado a pacientes oncológicos que deseen cuidar su piel, el pelo, las uñas y las mucosas, ya que los tratamientos oncológicos frecuentemente causan daño a estas partes del organismo. Se les ofrecerá consejo individualizado para tratar y prevenir los problemas que pueda presentar.
Descripción del servicio y plan de actuación
Servicio de farmacogenética en pacientes afectados por carcinoma de mama receptores de estrógenos (ER) positivos tratados con Tamoxifeno
Para el estudio farmacogenético del Tamoxifeno se utilizará el test PGx Onco Tamoxifeno, que estudia las 11 principales variantes alélicas del gen CYP2D6 que proporcionan una cobertura mayor del 97% de todos los alelos descritos para este gen.
Además, este test analiza otros factores genéticos relacionados con un riesgo incrementado de sufrir tromboembolismo con la administración de Tamoxifeno. Las mutaciones en los genes Factor V Leiden, Protrombina y MTHFR pueden son las responsables de este riesgo aumentado de tromboembolismo.
Se necesita una muestra de saliva del paciente, la cual puede estar a temperatura ambiente. La muestra se envía al Laboratorio Vidal de Tarragona (LABCO) y en un mes, aproximadamente, los resultados se envían a la farmacia. El farmacéutico valora la situación y, si es pertinente, se contacta con el médico para comunicarle los resultados y que él aplique los cambios que considere necesario.
Para la toma de la muestra se necesitan unas condiciones y requisitos bucales:
- No comer, ni fumar, ni beber, ni cepillarse los dientes, ni mascar chicle una hora antes de la toma de la muestra.
- No pintarse los labios.
- Enjuagarse la boca con agua justo antes de la toma de la muestra.
- Realizar un masaje circular en las mejillas durante unos segundos para estimular la salivación y el desprendimiento de células.
Se ha contactado con los laboratorios LABCO para consultar el precio. El precio para el paciente es de 280€, pero el coste del test para la farmacia es de 224€, así pues el servicio obtiene un beneficio de 56€.
Para poder hacer el test a una paciente es necesario que se rellene la hoja de petición (ANEXO 1) y que la paciente lea y firme el consentimiento informado (ANEXO 2).
Servicio de consejo nutricional al paciente oncológico
El servicio constará de una primera entrevista de 40 minutos, llevada a cabo por un farmacéutico nutricionista, en un despacho.
En ésta se preguntará que medicación toma el paciente, se explicará qué dieta seguir de forma general y qué comer antes y después del tratamiento (quimio/radio), así como resolver cualquier duda que tenga y dar toda la información que éste requiera o le pueda ser útil. Se programaran visitas cortas de seguimiento (10 minutos) para llevar un control de peso y solucionar problemas y nuevas dudas del paciente.
El precio de la primera visita es de 35€ y cada visita corta tendrá un precio de 10€.
Servicio de consejo dermatológico al paciente oncológico
Se hará una primera visita de 20 minutos en la que se le preguntará al paciente qué problemas relacionados con la piel presenta y se le intentarán solucionar. Además, se le dará una serie de consejos para aplicar el día a día para mejorar el estado de su piel y protegerla del sol.
La primera visita tendrá un coste de 20€ y se ofrecerá un descuento de 5€ si la compra de productos dermatológicos supera los 50€. Además, se les hará una tarjeta de fidelización en la que se registraran las ventas de este tipo de productos y cuando lleguen a los 100€ gastados en productos se les regalará una visita de 10 minutos.
Ficha de proceso. Valoración del servicio
Servicio al paciente oncológico: farmacogenética del Tamoxifeno + servicio nutricional + servicio dermatológico
Fuertes
- Ofrecer al paciente oncológico un servicio de seguimiento farmacológico poco potenciado por la seguridad social que permita una mayor eficacia del tratamiento y mejor calidad de vida.
- Reducir efectos adversos de los tratamientos quimioterápicos.
- Descongestionar el sistema sanitario público.
- Que el paciente sepa que el farmacéutico es un profesional sanitario próximo al que se puede acudir para pedir ayuda o consejo.
Débiles
- No financiación por el sistema público de salud
- Dificultad de saber que los pacientes tienen cáncer y, por tanto, de poder ofrecerles directamente el servicio.
- El bajo porcentaje de población diana que puede comprometer la viabilidad económica del servicio (servicio farmacogenética tamoxifeno)
Reflexiones a compartir
Consideramos que el servicio de farmacogenética del Tamoxifeno debería ser ofrecido por el sistema sanitario ya que el tratamiento con éste fármaco requiere un estudio genético para ajustar la dosis a la necesaria, efectiva y segura.
A este servicio, como no está financiado, inicialmente solo podrán acceder esas personas que puedan permitírselo económicamente. Pero, dada la evidencia que este servicio debería ser cofinanciado en un futuro próximo por la sanidad pública, las oficinas de farmacia estarán preparadas para ofrecerlo permitiendo así una descongestión del sistema sanitario.
Este trabajo se ha centrado en la farmacogenética del Tamoxifeno, pero existe un amplio abanico de fármacos que puedan ser susceptibles de este servicio. En el caso del Tamoxifeno, aquellas pacientes con metabolización lenta o nula requieren un aumento de dosis para alcanzar las concentraciones plasmáticas necesarias. En otros fármacos puede ser necesario otro tipo de ajuste de dosificación.
El sistema sanitario público no dispone de tiempo para abordar el consejo nutricional en los pacientes oncológicos. Des de la oficina de farmacia puede ofrecerse este tipo de consejo personalizado para mejorar la respuesta al tratamiento, disminuir la incidencia de efectos adversos y mejorar el estado anímico del paciente. Además, este servicio también puede ofrecerse a nivel preventivo para personas con elevado riesgo de padecer esta enfermedad.
Los pacientes con tratamientos oncológicos presentan con elevada frecuencia efectos adversos cutáneos, como fotosenibilización, alopecia, hipersensibilidad, etc. Por ello, es muy importante ofrecer un buen consejo dermatológico que preserve a los pacientes de este tipo de efectos no deseados y los mejore cuando se presenten.
Bibliografía
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7. Aragón health Cluster. Diagnóstico genético en farmacias. Premio Ibercaja a la colaboración empresarial. 2014.
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9. Grupo Español de Pacientes de Cáncer.. Recomendaciones básicas para pacientes en relación a la toxicidad por quimioterapia. Información útil para los pacientes y sus familiares. Madrid: GEPAC.
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