El otro día asistí a un día del congreso de SEFAC en Málaga. Una compañera y yo sólo pudimos asistir un día, ya que veníamos cada uno de una punta de Andalucía, de coordinar evaluaciones en un centro de salud y en una clínica oftalmológica. Debo reconoceros que no había entendido muy bien el sentido del término farmacia comunitaria hasta que me introduje de lleno en el congreso: Concepto de farmacia que tiene vocación de servicios hacia su comunidad.
Bien, esto, que parece simple, es una gran diferencia y vosotros, que probablemente crucéis vuestro camino en algún momento con este entorno de trabajo, vais a vivir una importante revolución en la forma de entender la labor del farmacéutico en este ámbito. Lo que implica estos cambios lo veremos más adelante, ya que supone el posicionamiento activo de una serie de procesos sanitarios encaminados a aportar valor a la prestación de servicios.
De ahí que el lema del congreso, «Marcando diferencias», viene a recalcar a mi modo de ver esta idea: la diferencia fundamental es ver a la farmacia como un lugar donde se prestan servicios más allá de la prestación farmacéutica, y mediante la cual los profesionales de la farmacia tienen la oportunidad de ejercer un papel activo en el ejercicio de su profesión, yo diría más bien que obliga a ejercer un papel activo. Y parece que han tenido éxito, pues reunir a 1.000 personas en un congreso no es tarea fácil, y más en los tiempos que corren.
Consenso por la apuesta por servicios farmacéuticos profesionales (SFP)
Ya en el quinto comunicado del Foro de Atención Farmacéutica-Farmacia comunitaria, que aglutina al Consejo General de Farmacéuticos, la Fundación Pharmaceutical Care, la SEFAC y el grupo de investigación en AF de la Universidad de Granada, se define cartera de servicios como las diferentes actividades sanitarias, independientes entre sí, con estructura, definición, objetivos, procedimientos consensuados y sistemas de documentación, que se desarrollan en el interior de la farmacia comunitaria por parte del personal que realiza su trabajo en la misma. Estas actividades se deben prestar de manera integrada en el sistema sanitario y de forma coordinada con otros profesionales de la salud para contribuir a la mejora de la salud de los ciudadanos. Se trata de aportar valor sanitario, es decir, de ejercer como tal. Ejemplos de este enfoque asistencial son la realización de la Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial (MAPA),
Deshabituación tabáquica, la participación en programas de Metadona, en cribados de VIH, de sífilis, de estreptococo, de cáncer de colon, de diabéticos, de hipertensos, la utilización de SPD, etc. Otros servicios, tales como cabinas de cosmética, visitas de esteticistas, realización de depilaciones, gabinetes de podólogos, de higienistas dentales, etc., parecen estar fuera de esta función asistencial y sanitaria, aunque puedan llevarse a cabo, como es lógico. Simplemente no aportarían valor sanitario.
Problemas a solventar
Pero, ¿qué implica realmente todo esto? ¿Dónde se marca la diferencia realmente? ¿Qué implicaciones tiene para un farmacéutico añadir valor en la prestación de servicios sanitarios como puede ser un cribado, un AMPA/MAPA, control del paciente diabético? ¿Haber acabado la carrera es suficiente para poder desarrollar dicha actividad garantizando la calidad del servicio prestado? Pues no.
Si la principal diferencia es la orientación asistencial, es decir prestar servicios como profesional sanitario, esto implica que tendrán que ser de calidad y por lo tanto será necesario tener en cuentas aspectos como la capacitación y el enfoque del proceso. Estos conceptos y formas de gestionar, no muy extendidos en la farmacia comunitaria, están relacionados con la gestión por competencias y la gestión por procesos asistencial. La capacitación no es sólo ser capaz de hacer algo, sino ser competente para hacerlo. Esto implica que habrá que identificar las competencias básicas y avanzadas de los distintos profesionales implicados en el servicio (o proceso asistencial), crear mapas de competencias para los distintos profesionales y crear formas de evaluación de estas competencias que permiten establecer planes de desarrollo individual enfocadas a la adquisición de las competencias necesarias. Justo como se hace en el sistema sanitario público, al menos en Andalucía. Por lo tanto, no creo que valga el café para todos. Si se quiere tener mayores niveles de responsabilidad, también es lógico que aumenten los niveles de exigencia. La sexta conclusión resultante del congreso apunta en este sentido.1
El enfoque por procesos asistenciales es fundamental para poder garantizar la calidad de los servicios. Muchos de estos servicios se relacionan con procesos asistenciales existentes en el marco del sistema sanitario público. En Andalucía, la gestión por procesos se traduce en la práctica a Procesos Asistenciales Integrados (PAI), donde se delimitan para cada proceso las entradas y salidas, los recursos, se definen el qué, quién, cómo, cuándo y dónde actúa cada profesional implicado en el mismo e incluso se identifican los puntos de riesgo para la seguridad del paciente. Es decir, cómo trabajan los médicos de primaria, especialistas, enfermeros, celadores, administrativos cuando un paciente diabético2, con insuficiencia cardiaca, con ansiedad o trastornos depresivos (así hasta una lista de más de 60 procesos), se incluye en uno de estos procesos. Además, la utilización de indicadores, llamadas normas básicas de calidad, permite controlar la efectividad del proceso. Cierto es que actualmente ninguno de estos procesos incluye a la farmacia comunitaria, una gran puerta de entrada al sistema y a todo proceso, por lo que debería ser una magnífica oportunidad para acercar posturas entre instituciones.
Aunque desde SEFAC y el Consejo se están dando pasos muy acertados en relación con la carrera profesional3 y la prestación de servicios profesionales4, 5 de calidad, aún queda trabajo por hacer como la implicación y el involucramiento de la Administración sanitaria competente.
Garantizar la seguridad
Si hablamos de calidad, hablamos siempre de seguridad. Si hablamos de seguridad no sólo hablamos de seguridad del medicamento (principal elemento en el ámbito de la farmacia comunitaria), sino de todos aquellos aspectos que puedan afectar a la seguridad de los pacientes cuando sean usuarios de los servicios profesionales (sanitarios) que la farmacia comunitaria les ofrezca. Por ello, hay que ser especialmente cuidadoso con este aspecto, ya que es un elemento básico que hay que incorporar.
En un estudio realizado por la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía, se valoró qué aspectos relacionados con seguridad del paciente tenían mayor margen de mejora6. Para ello se utilizó una muestra de 33 farmacias comunitarias que experimentaron el proceso de acreditación. Los resultados mostraron que había otros aspectos fundamentales de seguridad, además de los relacionados con la medicación que requerían ser mejorados y que se relacionan con la adecuada gestión del equipamiento (49,1%), las medidas de seguridad ante emergencias (32,2%) o la definición e implantación de los mecanismos necesarios para la gestión de los eventos adversos reales o potenciales (20,3%). Estas situaciones implicaron la puesta en marcha de 196 áreas de mejora por parte de las farmacias comunitarias acreditadas, relacionadas la realización de un inventario y un plan de mantenimiento de los equipos utilizados para garantizar que no se producen potenciales errores en su utilización, y por lo tanto en la información derivada de los equipos (tensiómetros, determinación de parámetros biológicos, etc.), la revisión de los medios de protección contra incendios y definición de un responsable para poner en marcha el plan de autoprotección o la implantación de un sistema para identificación y gestión de eventos adversos.
Por lo tanto, el hecho de que las farmacias comunitarias que han experimentado procesos de acreditación sean capaces de incorporar importantes mejoras en seguridad del paciente las acerca a otros ámbitos del sistema sanitario (la estrategia de seguridad del paciente es transversal al sistema7) y la posiciona como estamento que potencialmente puede proveer servicios profesionales de calidad.
Llamada al sentido de la responsabilidad: efecto demostración
En el congreso hubo cosas que me parecieron valientes. Valiente es hacer un debate con representantes de la Administración, de la máxima representación de los colegios (secretario del consejo General de Farmacia), presidente de la asociación de médicos de atención primaria (SEMERGEN) y presidente de la asociación de farmacéuticos de atención primaria (SEFAP). Valiente también es acudir, como pienso que fue el caso del representante de la administración, Jon Iñaki Betolaza, director general de farmacia del País Vasco, con una posición muy acertada respecto al efecto demostración, es decir la importancia de ser capaz de demostrar tanto necesidad como coste-efectividad a la hora de plantear que se asuman ciertos servicios profesionales. Mantener una posición de consenso no implica no demandar a la farmacia comunitaria las mismas exigencias que para otro profesional sanitario. Algunas aserciones como «estoy de acuerdo con que se avance hacia nuevos servicios, pero basados en hechos» son relevantes, y está bien que se abran en un debate porque es la realidad con la que tiene que lidiar un gestor sanitario. Este efecto demostración parte de dos premisas: garantizar resultados en salud y demostrar la eficiencia para el sistema a través de estudios de evaluación económica (coste-efectividad, minimización de costes, coste-beneficio, coste-utilidad).
Esta tarea no es tan fácil. Los estudios que avalen la pertinencia de avalar desde el sistema servicios como el seguimiento del riesgo vascular o pacientes con depresión deben arrojar evidencia científica que dé argumentos a los gestores. La calidad de estos estudios será fundamental (no tiene mucho sentido hablarle a un gestor de la capacidad de la farmacia comunitaria de realizar un servicio relacionado con el riesgo vascular8 y el beneficio que aporta si no se comprara con otro proveedor del mismo o asegurarse de que la literatura no arroja evidencias negativas9 de la eficiencia de la prestación de estos servicios cuando son comparados con la provisión estándar. Por lo tanto, antes de proponer un posible café para todos y sentarnos delante de un gestor sanitaria de nivel, tengamos suficientes pruebas de que realmente no sólo somos capaces, sino que contribuimos a la sostenibilidad del sistema.
Conclusiones
El cambio más importante comienza en uno mismo. Los propios farmacéuticos tienen que provocar el cambio, rompiendo barreras y acabando con los prejuicios para crear entornos profesionales y de confianza que sirvan para establecer funciones y marcar límites con otros profesionales sanitarios.
Yo creo que aquellos que estáis saliendo de vuestras carreras o empezando ahora vuestros primeros trabajos (a los que os dejan y que andáis todavía por aquí) sois en cierta forma afortunados. Estamos asistiendo a una gran oportunidad y debéis ser conscientes de ello, ayudar a que se haga realidad. Son muchos los esfuerzos realizados, pero aún se debe seguir avanzando, acercar posturas, llegar a consensos con todos los actores sanitarios con la finalidad de que la sociedad vea en los profesionales de la farmacia comunitaria personas capaces de solventar problemas de salud, capaces de hacer la vida más fácil al ciudadano con unos costes asumibles. Es, por tanto, tiempo de arrimar el hombro y ponerse a trabajar para hacer que la farmacia comunitaria se sitúe donde debe estar.
Referencias
1. Conclusiones del VI Congreso Nacional de Farmacéuticos ComunitarioS. Congreso 2014 [Internet]. Asociación Española de Farmacéuticos Comunitarios; 2014 Feb. Available from: http://www.congresosefac2014.org/conclusiones/
2. Navarro Moya FJ, Carnero Pardo C, Daponte Codina A, Del r ío Urenda S, Díez de los Ríos Carrasco A, Dotor Gracia M, et al. Riesgo vascular: proceso asistencial integrado. 2010 [cited 2014 Jun 5]; Available from: http://www.repositoriosalud.es/handle/10668/187
3. Propuesta de modelo de carrera profesional en farmacia comunitaria. Sociedad Española de Farmacia Comunitaria.
4. Propuesta de la Sociedad Española de Farmacia Comunitaria sobre servicios profesionales farmacéuticos en farmacia comunitaria [Internet]. Sociedad Española de Farmacia Comunitaria; 2013 Sep. Available from: http://www.sefac.org/documentos?page=1
5. Servicios Farmacéuticos. Definición y remuneración.pdf [Internet]. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos; 2013 May. Available from: http://www.portalfarma.com/Profesionales/organizacionfcolegial/planfuturofarmaciacomunitaria/Documents/Servicios%20Farmaceuticos_mayo%202013.pdf
6. Burgos Pol R,, Rodríguez Benavente A, Almuedo Paz A, Pérez Pérez P, Castellano Zurera MM, Torres Olivera A. Mejoras conseguidas en seguridad del paciente en farmacias comunitarias de andalucia a través de los procesos de acreditacións. Farm Comunitarios. 2014;6:88.
7. Burgos Pol R, Rodriguez Benavente A, Perez-Perez, P, Almuedo Paz A, Torres Olivera A, Carrasco Peralta JA. Sinergias entre Manual de Acreditación y la 2a Estrategia de Seguridad del Paciente de Andalucía. Farm Comunitarios. 2014;6:88.
8. Vilanova Amat L,, Bellver-Monzó O,, Mena Pastor S,, Villagrasa Sebastián V. ESTUDIO DEL COSTE-BENEFICIO DE UN PROGRAMA DE SEGUIMIENTO A PACIENTES CON RIESGO CARDIOVASCULAR. 3. 2012;4: 102-106.
9. Rubio-Valera M, Bosmans J, Fernández A, Peñarrubia-María M, March M, Travé P, et al. Cost-Effectiveness of a Community Pharmacist Intervention in Patients with Depression: A Randomized Controlled Trial (PRODEFAR Study). Postma M, editor. PLoS ONE. 2013 Aug 12;8(8):e70588.