Recién salido de un máster que hice sobre psicofarmacología, aterricé en los dominios de la práctica clínica de la mano de uno de mis maestros (por cierto, recomiendo fervientemente a los lectores más jóvenes que busquen desesperadamente maestros, existen y cuando los encuentras es una de las experiencias más enriquecedoras que pueden ocurrirte como profesional, evolucionarás mucho más que leyendo compendios), como iba diciendo, llegué con la cabeza llena de clases sobre psicofarmacología al Centro Asistencial Dr. Esquerdo, en cuyo servicio de farmacia habita, piensa y practica el Dr. Emilio Pol Yanguas, un maestro como la copa de un pino.
Yo llegué, pipiolillo, y recuerdo que surgió una cuestión clínica, un médico le había llamado para conocer su opinión sobre la selección de un antipsicótico en un paciente, y me preguntó "¿tú qué harías?". Recuerdo que repasé mentalmente mis clases y le dije "bueno, creo que el paciente puede beneficiarse claramente de un antipsicótico atípico". "Ah, ¿sí?, ¿y por qué?".
Su pregunta me hizo dudar de si realmente este hombre sabía tanto como yo pensaba, para mí, según me habían enseñado en la facultad, estaba claro que los antipsicóticos atípicos eran superiores a los más antiguos porque daban mejores resultados sobre la función cognitiva, no presentaban el problema de las reacciones extrapiramidales y eran superiores sobre la sintomatología negativa de la esquizofrenia. Así se lo dije, y lo que ocurrió después cambió mi forma de entender la farmacoterapia para siempre.
En ese momento me sentí como el protagonista de Matrix que se encuentra delante del iniciado y saca dos píldoras del bolsillo, una roja y una azul, y le dice: si quieres conocer la verdad, toma la píldora azul, y si quieres vivir en la ignorancia, coge la roja. Bueno, no recuerdo si era así o al revés, la cuestión es que el dilema era ese. Emilio, en ese momento, me dio un par de artículos para que me los leyera, quería saber si después de leerlos seguía opinando así.
Todo cambió
Y la respuesta es que no, todo cambió, las elecciones que yo hubiese hecho eran completamente diferentes en el tema de seleccionar antipsicóticos. Y lo eran porque mi conocimiento provenía de lo que otros me habían contado y no de la evidencia científica, de los datos que realmente existían en la nebulosa de la literatura médica.
Si queremos contribuir a que un paciente alcance los mejores resultados farmacoterapéuticos poniendo a su disposición todo el conocimiento disponible y la tecnología más actualizada, tenemos que basar nuestras recomendaciones en la evidencia científica. Sólo así podremos garantizar, entre otras cosas, que un farmacéutico riojano vaya a establecer exactamente la misma recomendación de optimización farmacoterapéutica que un andaluz o que un catalán, y sólo así podremos estar seguros de que el resultado que desarrolle el paciente será el mejor posible. Si alguien todavía no sabe lo que es la Medicina Basada en la Evidencia y no conoce el alcance ni el cambio de paradigma que ha supuesto, les dejo un par de enlaces web para una toma de contacto: El Center for Evidence Based Medicine (http://www.cebm.net/index.aspx?o=1001), y el Critical Appraisal Skills Programme España (CASPe), http://www.redcaspe.org/).
Nosotros los farmacéuticos debemos conocer en profundidad todos los procesos de la Medicina Basada en la Evidencia, debemos saber dónde y cómo buscar conocimiento farmacoterapéutico actualizado, qué fuentes hay y sus características, debemos saber leer un estudio y conocer si está bien hecho, o hay sesgos, saber exprimir los datos que los autores aportan para poder mirar el jugo que se produce y sacar provecho del verdadero conocimiento que aporta. Todas estas actividades y todos estos procesos deberían formar parte de nuestra rutina diaria, y, con todo ese conocimiento, debemos de aprender a transmitirlo a los pacientes, y a los médicos, transmitir ese conocimiento independiente y veraz, detrás del cual se encuentran las mejores garantías de resultado farmacoterapéutico que en ese momento exista sin importar el lugar donde estamos. Son estas las posibilidades en la gestión de la información farmacoterapéutica, en el siglo XXI. Y son muchas sus amenazas, el magma de información es tan vasto que es prácticamente indigerible, es tan fácil que broten estudios mal diseñados, o con conclusiones desproporcionadas a sus resultados, o sesgados desde su origen, en fin, la necesidad de un gestor de conocimiento farmacoterapéutico es cada vez mayor dentro del sistema sanitario.
Una de las formas que los farmacéuticos tenemos de gestionar este conocimiento es a través del establecimiento de Recomendaciones de Optimización Farmacoterapéutica (ROF) dirigidas al agente prescriptor. En ocasiones nuestras ROF van encaminadas a la modificación del tratamiento del paciente. Por mi –corta- experiencia, no todas las recomendaciones que se hacen tienen la misma probabilidad de ser aceptadas y por tanto de llegar al paciente. En la siguiente gráfica podéis ver el impacto de 79 ROF en función de su naturaleza que analicé en mi centro de trabajo entre los meses de agosto y octubre del 2010.
El análisis estadístico da una p<0.05, es decir, el que se acepte o no una ROF no es cuestión del azar y una de las variables predictivas de que una ROF sea aceptada es el tipo de cambio que le estamos recomendando al médico que haga.
No es lo mismo
Y no es lo mismo que le digamos que cambie una dosis a que le digamos que seleccione otro medicamento o a que le digamos que realice una determinada monitorización orientada a prevenir una Morbilidad Farmacoterapéutica potencial. Los cambios en las dosis, la prescripción de otro medicamento no pautado inicialmente y la selección de otra técnica de administración son todas ellas ROF que tienen mucha probabilidad de que impacten en el tratamiento farmacoterapéutico que va a recibir el paciente, de manera que, de partida, se optimiza su tratamiento (luego hay que demostrar que realmente se ha optimizado el tratamiento midiendo el resultado clínico real de nuestra intervención, puede que efectivamente sea así o puede que no, para esto hay que hacer el seguimiento y análisis correspondiente).
Bien, contextualicemos un poco, entonces, de todas las posibles intervenciones que un farmacéutico puede hacer, algunas de ellas las puede hacer directamente con el paciente, trabajando aspectos tan importantes como la adherencia al tratamiento o la identificación de errores en la manipulación o administración de los medicamentos, por ejemplo, pero hay otras intervenciones que, para alcanzarlas en el paciente, se necesita el consenso con otro facultativo sanitario y esto es algo intrínsecamente bueno, es una gran virtud de los sistemas sanitarios. Dentro de estas intervenciones que haremos en forma de ROF estructuradas, tenemos unas cuantas que tienen que ver con seleccionar un medicamento diferente al que el médico inicialmente escogió, o incorporar a su plan una prueba o una monitorización añadida. Estos dos tipos de intervenciones pienso que son de alta complejidad, y por lo tanto, las ROF que sean de esta naturaleza deben de incorporar más elementos que el resto de intervenciones. Elementos que, juntos, constituyan una herramienta diseñada explícitamente para el proceso de toma de decisiones clínicas. Elementos como la calidad de la evidencia en la que estamos basando nuestra recomendación y la fortaleza de nuestra recomendación, tal y como hacen las instituciones sanitarias, organizaciones, y demás organismos que tratan de mejorar los resultados de salud de la población, y que para ello deben de diseñar herramientas sofisticadas de apoyo a la prescripción.
Si no hacemos esto, o bien cuando hablamos de que resolvemos problemas nos estamos restringiendo en realidad a ciertos problemas, o bien fracasaremos encapsulándonos en nuestro propio lenguaje.
Soy consciente de que es la segunda vez que acabo la sección introduciéndoos a estos conceptos. Cuando he empezado a escribirlo estaba decidido a profundizar en ellos, pero es que pienso que no tenemos suficientemente interiorizado el motivo de por qué hay que hacerlo. Así es que al final hemos llegado al mismo sitio pero por un camino diferente. La conclusión o moraleja es parecida, tenemos que estar a la altura de la evolución en la que estamos inmersos, la gestión del conocimiento farmacoterapéutico es cada vez un reto mayor, y nuestras intervenciones no pueden ser las mismas, con los mismos elementos para solucionar un problema de adherencia que para solucionar un problema que pasa por efectuar un cambio en un tratamiento farmacológico instaurado. No nos quedemos en, "bueno, yo se lo dije y no me hizo caso", porque estaremos un poco más cerca de la ceguera.
Hasta la próxima, amigos cibernéticos, espero que todas estas anotaciones os sirvan en vuestro –largo- viaje a través de este proyecto en el que estamos todos inmersos: la construcción del sistema sanitario del futuro, y nuestro lugar en él.