Baja masa ósea: prevalencia, factores de riesgo, necesidad y adherencia al tratamiento

Introducción

La osteoporosis representa una gran amenaza para la salud, y más aún en la mujer. Se define como «la enfermedad del esqueleto caracterizada por la afectación de la fortaleza ósea que predispone a un riesgo aumentado de fractura»¹. Las fracturas de hueso pueden tener un gran impacto en la calidad de vida de las personas; muchos pacientes que sufren fractura de cadera reconocen que no recobran la total movilidad, incluso requieren un cuidado a domicilio. En el estudio realizado por Melton y cols.² se estima que un 40% de las mujeres posmenopáusicas de raza caucásica tiene, a los 50 años de edad, un 40% de riesgo durante toda su vida de tener una fractura en la cadera, columna lumbar o radio distal. Por ello las mujeres perimenopáusicas, menopáusicas y posmenopáusicas deberían pasar un chequeo que contemplara los factores de riesgo de la osteoporosis, y medir su densidad mineral ósea (DMO) para comprobar que esté dentro de los valores recomendados por las guías clínicas. El uso de métodos físicos, como las densitometrías óseas, ofrecen de forma rápida y sencilla la medida de la DMO que ayuda en el diagnóstico y la monitorización del tratamiento para la osteoporosis.

Aunque la determinación del nivel de masa ósea mediante densitometría radiológica de doble fuente o DXA es el método de elección, la evidencia científica actual no recomienda el cribado poblacional con esta técnica, ya que la DXA no puede determinar con certeza quién podrá tener una fractura y quién no, y un porcentaje no despreciable de estos pacientes será clasificado como osteoporótico y no padecerá ninguna fractura y a la inversa³. Por ello, la selección de pacientes con elevado riesgo de baja masa ósea como cribado previo a la prueba mejoraría la eficiencia de la misma. Pero ¿cómo identificar a estos pacientes con elevado riesgo? La clave está en el estudio de determinados factores de riesgo que se ha comprobado que tienen un alto grado de asociación a la baja masa ósea, y por tanto permiten predecirla e instaurar un tratamiento preventivo (farmacológico o no) antes de que se produzca una fractura^{4, 5}. Estos factores de riesgo se clasifican en factores de riesgo «duros» y «blandos», según sea su mayor o menor grado de asociación a osteoporosis y osteopenia. Los factores de riesgo duros más aceptados son: menopausia precoz, menopausia quirúrgica (ooforectomía), antecedentes de fractura, antecedentes de amenorrea, y tratamiento con cortisona. Los factores de riesgo blandos son: antecedentes familiares de osteoporosis, dieta baja en calcio, consumo de alcohol, hábito de fumar, facilidad para caerse, poco ejercicio físico, vida sedentaria, escasa exposición al sol y problemas en la vista⁶.

Los datos obtenidos en diferentes estudios^7-9 muestran que, en las personas con tratamiento farmacológico bien tolerado, se reduce el riesgo de fractura en comparación con los que reciben calcio y vitamina D sola, aunque existe un gran problema asociado a la efectividad del tratamiento: la elevada falta de adherencia, que supone una de las principales causas «ocultas» de fracaso terapéutico: sólo el 40-50% de los pacientes completan adecuadamente el tratamiento, y el número de dosis olvidadas oscila entre el 10 y el 40%¹⁰.

El objetivo de nuestro trabajo es el de cuantificar la prevalencia de osteoporosis y osteopenia en un grupo de mujeres seleccionadas para la realización de una densitometría según el criterio de los médicos de atención primaria pertenecientes a varios centros de salud, y determinar el grado de relación entre los principales factores de riesgo y la presencia de baja densidad ósea. Además, valoraremos el criterio médico de necesidad de realización de densitometría ósea y tratamiento farmacológico, comparándolo con el recomendado por las guías clínicas, y mediremos la adherencia al tratamiento farmacológico y su relación con la posología.

Objetivos

Objetivo principal

Cuantificar la prevalencia de osteoporosis y osteopenia en un grupo de mujeres seleccionadas para la realización de una densitometría según el criterio de los médicos de atención primaria, pertenecientes a cuatro centros de salud distintos, clasificadas según edad y el índice de masa corporal (IMC).

Objetivos específicos

1. Cuantificar la prevalencia de los principales factores de riesgo asociados a baja masa ósea y determinar el grado de relación entre estos factores y la baja masa ósea.

2. Comparar el criterio médico de necesidad de prescripción de tratamiento farmacológico y de control mediante densitometrías con el recomendado por las guías clínicas.

3. Cuantificar la adherencia al tratamiento farmacológico preventivo y su relación con la posología.

Material y métodos

Tipo estudio: observacional, descriptivo y transversal.

El estudio se llevó a cabo en cuatro centros de atención primaria de cuatro poblaciones del sur de la provincia de Alicante, tres de la Vega Baja: Cox, Orihuela y Benejuzar y Santa Pola. En estos centros de salud, se había fijado un plan de prevención y control de la osteoporosis a través de la realización de una densitometría a mujeres que, según el criterio de los médicos de atención primaria, estén o hayan estado en riesgo de tener baja masa ósea o de fractura. A todas los pacientes que fueron a realizarse las densitometrías se les informó de manera oral del objetivo de nuestro estudio, y finalmente sólo formaron parte de él las que firmaron un consentimiento informado.

Las densitometrías fueron realizadas mediante un densitómetro óseo por ultrasonidos (Sonost-3000®) manejado por el personal ATS contratado. Las medidas fueron tomadas a nivel del hueso calcáneo, previa impregnación del talón con un gel de ultrasonidos, con el fin de obtener una medida con menor error.

La medición del nivel de masa ósea fue expresada mediante la «puntuación t» (t score), que compara la densidad ósea del paciente con la de individuos sanos de 20-40 años (que es cuando se alcanza el valor máximo de masa ósea, en término medio).

La interpretación del t-score viene dada en 1994 por la Organización Mundial de la Salud (OMS), que estableció el diagnóstico de osteoporosis a partir de criterios densitométricos (tabla 1), considerando normal una DMO de hasta –1 desviación estándar (DE) respecto al promedio del adulto joven (pico de masa ósea), osteopenia cuando la DMO era entre –1 y –2,5 DE respecto al pico de masa ósea, osteoporosis cuando está por debajo de –2,5 DE, y osteoporosis establecida cuando además se añaden fracturas¹¹.

En nuestro estudio clasificaremos a cada paciente como osteoporótico, osteopénico o normal teniendo en cuenta estos valores establecidos por la OMS.

La medida de la DMO se llevó a cabo en todas las pacientes del estudio, pero además en las pacientes tomadas de dos de los cuatro centros de salud estudiados (concretamente Cox y Benejuzar); se realizó un cuestionario tomado de un estudio previo realizado Díaz-Curiel y cols. sobre factores de riesgo de baja DMO¹².

En referencia al cuestionario empleado por Díaz Curiel y cols., realizamos modificaciones referentes al orden de las preguntas y añadimos algunas cuestiones más relativas al uso de tratamiento farmacológico, realización de densitometrías y menopausia (Anexo I).

A las pacientes que en el cuestionario contestaban que tomaban medicación relacionada con la prevención o el tratamiento de la baja masa ósea les realizamos además un test de adherencia a esta medicación. Para ello empleamos el test de Morisky-Green¹³. Consta de cuatro preguntas referentes al cumplimiento de la toma del medicamento y clasifica al paciente en adherente o no adherente según la interpretación del test (Anexo I).

Para la determinación de la necesidad de tratamiento farmacológico y de la realización de densitometrías periódicas de cada una de las pacientes a las que se les realizó el cuestionario, usamos el criterio propuesto por la guía clínica de la Fundación Nacional Americana de Osteoporosis (NOF)¹⁴ (tabla 2). Una vez hecha esta determinación, la comparamos con su situación real.

Análisis de la muestra

El número total de pacientes incluidas en el estudio y a las que recogimos datos de edad, IMC y valor de la densitometría (t-score) fue de 262. De éstas, 81 fueron recogidas del centro de salud de Cox, 66 de Benejuzar, 75 de Orihuela y 40 de Santa Pola. La encuesta sobre factores de riesgo, densitometría y medicación sólo se realizó a las pacientes de los centros de salud de Cox y de Benejuzar. El número total de pacientes de estas dos localidades a las que se realizó una densitometría fue de 147, aunque a 12 de ellas no se les llegó a hacer la encuesta por diversos motivos; principalmente por falta de tiempo o porque simplemente se negaron a firmar el consentimiento informado para formar parte del estudio. Finalmente, por tanto, el número de pacientes a las que se realizó la encuesta fue de 135. El 99,62% de los integrantes del estudio fueron de sexo femenino, a excepción de un varón, recogido del centro de salud de Cox.

Variables medidas en el estudio

A) Variables continuas. Medidas en todas las mujeres pertenecientes a las cuatro poblaciones estudiadas.

• Edad.

• IMC (se obtiene de dividir el peso en kg entre la altura en metros al cuadrado).

• Valor de la densitometría (se expresa por el t-score).

B) Variables dicotómicas. Respuesta Sí/No. Medidas mediante encuestas en las poblaciones de Cox y Benejuzar (Anexo 1).

• Realización periódica densitometría.

• Tratamiento farmacológico para baja DMO (no calcio).

• Factores de riesgo:

- Menopausia precoz. ¿Le faltó la mentruación antes de los 45 años?

- Ooforectomía. ¿Le han quitado los ovarios antes de los 50 años?

- Antecedentes de fractura. ¿Se ha roto algún hueso?

- Tratamientos con cortisona. ¿Ha sido tratada con cortisona, por vía oral, durante más de 6 meses?

- Antecedentes de amenorrea ¿Desde que comenzó el periodo y antes de la menopausia, tuvo épocas de falta de regla (amenorrea) durante más de un año?

- Antecedentes familiares de osteoporosis-genética ¿Tiene algún familiar que padezca osteoporosis o haya tenido fractura ósea (cadera, columna, muñeca)?

- Dieta baja en calcio. ¿Su dieta ha sido pobre en calcio (leche y derivados) desde la juventud? ¿Toma algún suplemento de calcio?

- Consumo de alcohol. ¿Bebe habitualmente bebidas alcohólicas?

- Hábito de fumar. ¿Fuma más de 10 cigarrillos al día?

- Facilidad para caerse ¿Tiene facilidad para caerse (con o sin fractura)?

- Ejercicio físico. ¿Hace poco ejercicio físico (tres veces a la semana 30-40 minutos de ejercicio moderado: andar, trotar...)

- Vida sedentaria. ¿Lleva vida sedentaria (muchas horas de estar sentado o en la cama)?

- Problemas de visión. ¿Tiene problemas de la vista a pesar de utilizar gafas?

- Escasa exposición al sol. ¿Tiene escasa exposición al sol?

• Variables indirectas obtenidas de la interpretación de guías clínicas y del test de adherencia al tratamiento (tablas 1 y 2):

- Necesidad test DMO.

- Necesita tratamiento farmacológico (no aporte calcio).

- Adherencia.

C) Variables categóricas (Anexo I).

• Periodicidad del tratamiento farmacológico: diario/semanal/mensual/no sabe.

Resultados

Los resultados se van a expresar por separado según los objetivos del estudio.

Objetivo principal. Cuantificar la prevalencia de osteoporosis y osteopenia en un grupo de mujeres seleccionadas para la realización de una densitometría según el criterio de los médicos de atención primaria, pertenecientes a cuatro centros de salud distintos, clasificadas según edad e IMC.

• Prevalencia total. De la muestra inicial de 262 pacientes, clasificamos a 169 como pacientes con baja masa ósea (64,5%), de los cuales 21 (8,01%) fueron diagnosticados de osteoporosis y 148 (56,49%) de osteopenia. El resto de la muestra (35,5 %) presentó una masa ósea normal (figura 1).

• Prevalencia según la edad. Se realizó el estudio de prevalencia categorizando a cada paciente en cinco grupos según su edad. Del total de la muestra (262), 36 (13,74%) pacientes tenían 49 años o menos, 30 (11,45%) entre 50 y 54, 47 (17,94%) entre 55 y 59, 31 (11,83%) entre 60 y 64, 42 (16,03%) entre 65 y 69, 31 (11,83%) entre 70 y 74, y 42 (16%) 75 o más.

A su vez, dentro de cada grupo de pacientes separados por edad, se volvió a clasificar separando a cada paciente según su DMO en osteoporóticos, osteopénicos y normales. Los resultados de este apartado se expresan en número de casos y prevalencia en tanto por ciento (figura 2, A y B).

En la figura 2-B podemos observar una tendencia al alza de la prevalencia de la osteopenia a partir de los 50-54 años hasta los 65-69, en donde se forma un pico, llegando a alcanzar su valor más alto con un 65%. Lo mismo sucede con la prevalencia de osteoporosis, que experimenta un crecimiento a partir de edades algo más tardías que en el caso de la osteopenia (60-64 años). Este crecimiento es prácticamente exponencial y llega a alcanzar valores máximos de prevalencia en el último rango de edades estudiado perteneciente a los pacientes con más de 75 años con un 25%. Por la tanto, parece claro que la edad es un factor muy relacionado con la baja masa ósea.

• Prevalencia según el IMC

Se realizó el estudio de prevalencia categorizando a cada paciente en seis grupos según su IMC. Del total de la muestra (262) hubo seis pacientes de los cuales no se recogieron datos en relación al peso, por lo que no pudimos hallar el IMC; así, finalmente el número de pacientes total para el estudio de la prevalencia según el IMC quedó en 256. Los grupos según el IMC son los marcados por la OMS15: bajo peso, IMC <18,5; normal, IMC 18,5-24,9; sobrepeso, IMC 25-29,9; obesidad tipo I, IMC 30-34,9; obesidad tipo II, IMC 35-39,9 y obesidad tipo III o mórbida, IMC >40. Los resultados se expresan en prevalencia en porcentaje para cada rango de IMC definido por la OMS (tabla 3) y separando a los pacientes en obesos (IMC ≥30; n= 103) y no obesos (IMC <30; n= 153) (figura 2 y tabla 3).

Según se observa en la prevalencia para los pacientes no obesos y obesos en la tabla 3, parece observarse una tendencia hacia la osteoporosis y osteopenia (baja masa ósea) al estar presente el factor obesidad; aunque no nos parece significativa. En el caso de la osteopenia, el incremento de la prevalencia en obesos respecto a no obesos es aproximadamente del 2%, y en el caso de la osteoporosis aproximadamente del 0,9% (tabla 3).

Objetivos específicos

El número de pacientes analizados en los objetivos específicos corresponde a los sujetos a los que se les pasó la encuesta en Cox y Benejuzar (n= 135).

Objetivo específico 1. Cuantificar la prevalencia de los principales factores de riesgo asociados a baja masa ósea y determinar el grado de relación entre estos factores y la baja masa ósea.

• Prevalencia y factores de riesgo

Se realizó un estudio de prevalencia de cada uno de los factores de riesgo que pueden dar lugar a baja masa ósea estudiados en nuestra población. El factor de riesgo más prevalente fue la baja exposición al sol con un 70,37% (tabla 4), seguido de la falta de ejercicio físico con un 48,88% y las dietas bajas en calcio con un 47,41%, considerados como factores de riesgo blandos. Dentro de los factores de riesgo duros, el de mayor prevalencia fueron los antecedentes de fractura con un 27,4% (tabla 4). En general, observamos que los factores de riesgo blandos se repiten más dentro de nuestra población de estudio que los duros.

• Grado de relación entre los principales factores de riesgo y la presencia de baja masa ósea (BMO)

Para estudiar esta relación se calculó la prevalencia de BMO no asociada a ningún otro factor, obteniéndose un valor de 0,6 (figura 3, barra roja). Este valor se obtiene de dividir el número de mujeres con BMO (osteoporosis/osteopenia) (n= 81) entre la población total de estudio (n= 135).

Además se obtuvo la prevalencia de BMO para los pacientes que presentaban cada uno de los factores de riesgo estudiados. Este valor se obtuvo igual que en el caso anterior, pero dividiendo el número de mujeres con BMO, y que además presentaban el factor de riesgo, entre el total de mujeres que presentaban ese mismo factor de riesgo. Si este valor tiene un valor superior a 0,6 podremos decir que el factor estudiado no es independiente de la BMO (figura 3; barras verdes) y que la prevalencia de BMO es mayor si se da ese factor, siendo ésta mayor para unos factores que para otros.

La prevalencia de BMO para cada factor de riesgo se clasificó por rangos según su valor. Entendemos que hay mayor relación entre BMO y factor de riesgo cuanto mayor sea la prevalencia de BMO para un factor de riesgo determinado. Esta relación se consideró como «muy estrecha» cuando la prevalencia está entre >0,8 y 0,9, «estrecha» si está entre >0,7 y 0,8, «moderada» si está entre >0,6 y 0,7, y «no relacionada» si la prevalencia es menor de 0,6 (tabla 5).

Según esto, los factores de riesgo relacionados con la BMO ordenados de mayor a menor grado de relación fueron 9: antecedentes de fractura, tratamiento con cortisona, facilidad de caerse, problemas de vista, ooforectomía, vida sedentaria, falta de ejercicio físico, menopausia precoz y dieta baja en calcio (tabla 5).

Todos los factores de riesgo duros parecen estar relacionados en nuestro estudio con la BMO, excepto los antecedentes de amenorrea (tabla 5).

Objetivo específico 2. Comparar el criterio médico de necesidad de prescripción de tratamiento farmacológico y de control mediante densitometrías, con el recomendado por las guías clínicas.

Con este estudio se pretende valorar el criterio médico a la hora de prescribir el tratamiento farmacológico y el control de la enfermedad mediante densitometrías, comparándolo con el establecido por la NOF¹⁴.

• Necesidad y tratamiento

De las 40 (29,63%) personas que recibían tratamiento por prescripción médica, 16 (12%) no lo necesitaban, y de las 95 (70,37%) que no lo recibían 31 (23%) lo necesitaban (figura 4-A). Por lo tanto un 35% de los pacientes estudiados presentan un problema relacionado con la medicación referente a la necesidad; unos por tomarlo y no necesitarlo, y otros por no tomarlo y necesitarlo.

• Necesidad y densitometría

De las 71 (52,59%) personas que ya se habían hecho densitometrías por prescripción médica con anterioridad a la de nuestro estudio, 16 no las necesitaban (12%), y de las 64 que no se las hacían (47,41%), 39 (29%) las necesitaban (figura 4-B). Por lo tanto un 41 % de los pacientes estudiados no siguen los criterios recomendados por las guías clínicas.

De los 135 pacientes totales a los que los médicos recomendaron la realización de la densitometría en el estudio, 94 (69,63%) la necesitaban según los criterios de las guías clínicas, y 41 (30,37%) no.

Objetivo específico 3. Cuantificar la adherencia al tratamiento farmacológico preventivo (no suplementos de calcio) y su relación con la posología.

• Adherencia al tratamiento y frecuencia de dosis

El número total de pacientes medicados fue de 40; de los cuales 29 (72,5 %) son adherentes a su medicación, mientras que 11 (27,5 %) no lo son y por lo tanto son susceptibles de sufrir un fracaso terapéutico de la medicación (figura 5).

Si separamos a estos 40 pacientes medicados según la posología de su tratamiento (diario, semanal o mensual) y calculamos la adherencia por grupos en porcentajes, obtenemos que la mayor adherencia al tratamiento la presentan los pacientes que reciben tratamiento semanal (87,5%), seguidos por los que toman tratamiento mensual (69,23%) y por último los que toman tratamiento diario (54,54%) (figura 5).

Discusión

Muestra

La selección de la muestra de este estudio es el factor que más dudas ofrece, ya que no sabemos exactamente definir el criterio que emplearon los médicos de atención primaria a la hora de elegir a las pacientes que se iban a realizar la densitometría. Lo normal es que se sigan criterios puramente médicos, aunque estos criterios pueden variar entre profesionales del mismo centro y entre los de diferentes centros de salud. Además, tendremos en cuenta que no se seleccionó a la totalidad de la muestra de estudio, que serían las mujeres que por criterio médico necesitaban la densitometría, ya que parte de la muestra se perdió por las propias limitaciones del estudio. Muchas de estas mujeres «seleccionables» no tendrían conocimiento de la campaña organizada por los centros o simplemente no acudieron a su médico por diferentes causas, lo cual genera un sesgo de participación.

Prevalencia de osteopenia y osteoporosis

Por el análisis expuesto en el apartado de la muestra queda claro que, al hablar de prevalencia, nos referimos a nuestra población susceptible de estudio (mujeres seleccionadas para la realización de una densitometría según el criterio de los médicos de atención primaria), y no a la total de las poblaciones. La prevalencia de osteoporosis y osteopenia en la población de estudio fue del 8% y del 56,5%, respectivamente. En la bibliografía no hemos encontrado estudios de prevalencia referentes a muestras que se parezcan a la nuestra: en la mayoría se selecciona de forma aleatoria. Quiles Izquierdo y cols.¹⁶ realizaron en 2008 un estudio de prevalencia separando la muestra (n= 1.500) en cinco grupos de edad y tomando sólo a pacientes de entre 45 y 69 años de un departamento de salud de Gandía. La prevalencia de osteopenia fue del 28,7% y la de osteoporosis del 11,7%. En otro estudio realizado en un Centro de Salud de Valencia en 2005 con mujeres posmenopáusicas de entre 49 y 85 años, se estimó un 50,4% de osteoporosis y un 29,6% de osteopenia¹⁷. Dentro del ámbito nacional, un estudio18 estimó la prevalencia de osteoporosis en la población general femenina española, obteniéndose un 12,7%, y un 26,07% para las mayores de 50 años. Por lo que hemos observado, existe una gran variabilidad entre los resultados que viene principalmente determinada por la selección de la muestra.

Prevalencia, edad e IMC

En nuestro estudio podemos observar una tendencia al alza de prevalencia de la osteopenia a partir de los 50-54 años hasta los 65-69, en donde se forma un pico, llegando a alcanzar su valor más alto con un 65%. Lo mismo sucede con la prevalencia de osteoporosis, que experimenta un crecimiento a partir de edades algo más tardías que en el caso de la osteopenia (60-64 años). Este crecimiento es prácticamente exponencial y llega a alcanzar valores máximos de prevalencia en el último rango de edades estudiado perteneciente a los pacientes con más de 75 años, con un 25%. Por tanto, una tarea de prevención importante debería tratar de incidir en las mujeres en edad más temprana. Si las mujeres acuden al programa, en la perimenopausia o menopausia, es más difícil modificar los hábitos instalados desde hace mucho tiempo, y seguramente ya han actuado como coadyuvantes en la disminución de la masa ósea. En el estudio realizado por Quiles Izquierdo y cols.¹⁶ en 2008, la prevalencia de osteopenia aumenta a partir del grupo con edades entre 45 y 49 hasta el grupo de entre 60-64 años, donde se mantiene en un 33,7%. En este mismo estudio la prevalencia de osteoporosis aumenta de forma brusca en los pacientes con edades comprendidas entre 65 y 69, donde alcanza el 24,4%. Por lo tanto, parece claro que la edad es un factor muy relacionado con la BMO debido al deterioro que sufren los huesos a consecuencia del envejecimiento.

En cuanto al IMC, en nuestro estudio parece observarse una tendencia hacia la osteoporosis y osteopenia (baja masa ósea) al estar presente el factor obesidad; aunque no nos parece demasiado significativa. En el caso de la osteopenia, el incremento de la prevalencia en obesos respecto a no obesos es aproximadamente del 2%, y en el caso de la osteoporosis aproximadamente del 4%. Estas pequeñas diferencias de la prevalencia pueden deberse a la alta diferencia en el número de integrantes de los dos grupos analizados; la muestra de obesos está compuesta por 103 pacientes, y la de no obesos por 153. Por lo tanto parece que no hay una relación muy directa de la baja masa ósea con el IMC. En otros estudios¹⁹ se encuentra una gran asociación de baja masa ósea con IMC bajo, pero nuestra muestra nos proporcionó un número muy escaso de pacientes de IMC bajo como para poder valorarlo.

Prevalencia y factores de riesgo

El factor de riesgo más prevalente fue la baja exposición al sol, con un 70,37%, seguido de la escasez de ejercicio físico (48,88%), las dietas bajas en calcio (47,41%), la vida sedentaria (39,26%), los problemas de vista (34,81%), la facilidad para caerse (31,85%), los antecedentes de fractura personal y familiar (27,4%), el consumo de alcohol (25,93%), la menopausia precoz (24,44%), la ooforectomía y el hábito de fumar (12,59%), los antecedentes de amenorrea (10,37%) y el tratamiento con cortisona (9,63%). En general, observamos que los factores de riesgo blandos se repiten más dentro de nuestra población de estudio que los duros. Puede que en parte esta diferencia se deba, además de por el muestreo, a la mayor dificultad de objetivar que tienen los pacientes para estos factores, por ejemplo determinar la exposición al sol o la ingesta de calcio es más complicado de precisar que un antecedente personal de fractura.

Relación factores de riesgo y BMO

Los factores de riesgo relacionados con la BMO ordenados de mayor a menor grado de relación fueron nueve: antecedentes de fractura, tratamiento con cortisona, facilidad de caerse, problemas de vista, ooforectomía, vida sedentaria, falta de ejercicio físico, menopausia precoz y dieta baja en calcio. Los otros cinco, baja exposición al sol, fumar, antecedentes de amenorrea y consumo de alcohol no parecen estarlo. Todos los factores de riesgo duros parecen relacionados con la BMO, excepto los antecedentes de amenorrea, lo cual parece extraño. Además, en otros estudios^12,19, alguno de los cinco factores no asociados como dieta baja en calcio y antecedentes de amenorrea sí se consideran asociados a BMO. Estas diferencias pueden deberse a la limitación de no conocer con exactitud el criterio de inclusión de los médicos y a no aletorizar.

Necesidad de las densitometrías y de tratamiento

De los 135 pacientes a los que los médicos recomendaron la realización de la densitometría en el estudio, 94 (69,63%) la necesitaban según los criterios de las guías clínicas y 41 (30,37%) no.

De los 71 (52,59%) pacientes que ya se habían hecho densitometrías por prescripción médica con anterioridad a la de nuestro estudio, 16 no las necesitaban (12%), y de las 64 que no se las hacían (47,41%), 39 (29%) las necesitaban. Por lo tanto un 41% de los pacientes estudiados no siguen los criterios recomendados por las guías clínicas.

De las 40 (29,63%) personas que recibían tratamiento por prescripción médica, 16 (12%) no lo necesitaban, y de las 95 (70,37%) que no lo recibían 31 (23%) lo necesitaban. Por lo tanto un 35% de los pacientes estudiados presentan un problema relacionado con la medicación referente a la necesidad; unos por tomarlo y no necesitarlo, y otros por no tomarlo y necesitarlo.

Adherencia

El principal problema de la efectividad del tratamiento farmacológico preventivo en la osteoporosis es la falta de adherencia (debido a la ausencia de síntomas de la enfermedad). Por lo tanto, deben desarrollarse estrategias para mejorar el seguimiento del tratamiento y mejorar la adherencia. En un estudio²⁰ con 83 pacientes en un hospital de Barcelona, se midió la adherencia con el test de Morinsky (empleado en nuestro estudio), obteniendo valores del 54,4% de adherencia.

En nuestro estudio el número total de pacientes medicados fue de 40, de los cuales 29 (72,5 %) son adherentes a su medicación, mientras que 11 (27,5%) no lo son y por tanto son susceptibles de sufrir un fracaso terapéutico de la medicación. Por lo tanto, en comparación con el estudio anterior la adherencia fue bastante buena.

Si separamos a estos 40 pacientes medicados según la posología de su tratamiento (diaria, semanal o mensual) y calculamos la adherencia por grupos en porcentajes, obtenemos que la mayor adherencia al tratamiento la presentan las pacientes que reciben tratamiento semanal (87,5%), seguidas por las que toman tratamiento mensual (69,23%) y por último las que toman tratamiento diario (54,54%). Pensamos que repetir una dosis diaria es más complicado para la paciente, y una mensual puede hacer que se le olvide por un motivo de «falta de costumbre», lo que explicaría esta relación obtenida de la adherencia a la frecuencia de dosis.

Diferentes estudios americanos se centran en la adherencia a bifosfonatos, que es mayor en los que toman dosis semanal que diaria²¹, coincidiendo con nuestros resultados. Los pacientes poco cumplidores tienen menor inhibición del recambio óseo, menor ganancia de DMO y mayor riesgo de fractura, que para el sistema de salud se refleja en mayores gastos por más ingresos.

Conclusiones

1. La prevalencia de osteoporosis y osteopenia en nuestra población de estudio fue del 8% y del 56,5%, respectivamente.

2. Con la edad, la prevalencia de osteoporosis y osteopenia se ve aumentada; en el caso de la osteopenia este incremento se sucede en el grupo de pacientes de edad comprendida entre 50-54 años hasta el grupo de edad comprendido entre los 65 y 69 años, alcanzándose un valor máximo de prevalencia del 65%, mientras que en el caso de la osteoporosis este aumento se produce en el grupo de edades comprendidas entre los 60 y 64 años en adelante, alcanzándose un valor máximo de prevalencia del 25% para el grupo de pacientes mayores de 75 años.

3. No parece existir una relación entre osteopenia y osteoporosis con el IMC.

4. El factor de riesgo de BMO más prevalente fue la baja exposición al sol, con un 70,37%, seguido de la escasez de ejercicio físico (48,88%), las dietas bajas en calcio (47,41%), vida sedentaria (39,26%), los problemas de vista (34,81%), la facilidad para caerse (31,85%), los antecedentes de fractura personal y familiar (27,4%), el consumo de alcohol (25,93%), la menopausia precoz (24,44%), la ooforectomía y el hábito de fumar (12,59%), los antecedentes de amenorrea (10,37%), y el tratamiento con cortisona (9,63%).

5. Los factores de riesgo que parecen estar relacionados con la BMO en orden de grado de relación fueron: antecedentes de fractura, tratamiento con cortisona, facilidad de caerse, problemas de vista, ooforectomía, vida sedentaria, falta de ejercicio físico, menopausia precoz y dieta baja en calcio. El resto de factores de riesgo no parecen estarlo.

6. Del total de pacientes a las que los médicos recomendaron la realización de la densitometría, el 30,37% no la necesitaban realmente según los criterios de las guías clínicas.

7. Del total de pacientes que ya se habían realizado con anterioridad al estudio densitometrías por prescripción médica, el 12% no las necesitaba, y de las que no se las hacían, el 29% las necesitaban. Por lo tanto un 41% de las pacientes estudiadas no seguían los criterios recomendados por las guías clínicas.

8. Del total de pacientes que recibían tratamiento, el 12% no lo necesitaba, y de las que no lo recibían el 23% lo necesitaba. Por lo tanto un 35% de las pacientes estudiadas presentan un problema relacionado con la medicación referente a la necesidad.

9. Del total de pacientes medicadas, el 72,5% presentaba adherencia a su medicación, mientras que el 27,5% no la presentaba.

10. La mayor adherencia al tratamiento la presentan las pacientes que reciben tratamiento semanal, con un 87,5%, seguido del tratamiento mensual con un 69,23% y del tratamiento diario con un 54,54%.

Bibliografía

1. National Institute of Health. Consensus Development Conference Statement: Osteoporosis Prevention, Diagnosis and Therapy. NIH Online. 2000; 17: 1-34.

2. Melton LJ III, Chrischilles EA, Cooper C, Lane A, Riggs BL. How many women have osteoporosis? J Bone Min Researh. 1992; 7: 1.005-1.010.

3. Ribot C, Pouilles JM, Bonneu M, Tremoliers F. Assessment of the risk of postmenopausal osteoporosis using clinical factors. Clin Endocrinol. 1992; 36: 225-228.

4. Lydick E, Cook K, Turpin J, Melton M, Stine R, Byrnes C. Development and validation of a simple questionnaire to facilitate identification of women likely to have low bone density. Am J Manag Care. 1998; 4: 37-48.

5. Black DM, Palermo L, Pearson J, Abbot T, Johnell O. SOFSURF: A simple, useful risk factor system can identify the large majority of women with osteoporosis. Bone. 1998; 23 (Suppl 5): S605.

6. Kanis JA. Diagnosis of osteoporosis and assessment of fracture risk. Lancet. 2002; 359: 1.929-1.936.

7. Parker MJ, Gillespie LD, Gillespie WJ. Hip protectors for preventing hip fractures in the elderly. Cochrane Database Syst Rev. 2004; 3: CD001255.

8. Hughes DE, Wright KR, Uy HL, et al. Bisphosphonates promote apoptosis in murine osteoclasts in vitro and in vivo. J Bone Miner Res. 1995; 10: 1.478-1.487.

9. Delaney MF, Hurwitz S, Shaw J, LeBoff MS. Bone density changes with once weekly risedronate in postmenopausal women. J Clin Densitom. 2003; 6: 45-50.

10. Margery Gass, MD, Bess Dawson-Hughes, MD. Preventing Osteoporosis-Related Fractures: An Overview. Am J Med. 2006; 119 (4A): 3S-11S.

11. Kanis JA. Assessment of fracture risk and its applications to screening for postmenopausal osteoporosis: Synopsis of a WHO report. Osteoporosis Int. 1994; 4: 368-381.

12. Díaz Curiel M, Rapado Errazti A, Garcés MV. Desarrollo de un cuestionario de factores de riesgo de baja masa ósea. Reemo. 2003;12(1): 4-9.

13. Cuestionario de Morisky-Green-Levine. En: Morisky DE, et al. Concurrent and predictive validity of self-reported measure of medication compliance. Med Care. 1986; 24(1): 67-74.

14. National Osteoporosis Foundation. Physician's Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Disponible en: http://www.nof.org/_vti_bin/shtml.dll/physguide/index.htm. Accessed April 27, 2005.

15. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation. Ginebra, OMS, 2000 (WHO Technical Report Series,894).

16. Quiles Izquierdo J, Nohales Alfonso FJ, Fullana Montoro AM, Castelló J, Carmona Moral JV. Baja masa ósea y factores ginecológicos asociados en mujeres climatéricas. Reemo. 2008; 17 (3): 35-43.

17. Reyes Balaguer J, Moreno Olmos J. Prevalence of osteopenia and osteoporosis in postmenopausal women. Aten Primaria. 2005; 35: 342-347.

18. Díaz Curiela M, García JJ, Carrasco JL, Honorato J, Pérez Cano R, Rapado A, Álvarez Sanz C. Prevalencia de osteoporosis determinada por densitometría en la población femenina española. Med Clin (Barc). 2001; 116: 86-88.

19. Ceinos Arcones M, Acosta Estévez E, Martín Perpiñán C, Yeves Yeves L, Atienza López JM, González Galán AM. Factores de riesgo en relación con la osteoporosis y la edad de presentación de la menopausia en población general. Atención Primaria. 1998.

20. Ros I, Guañabens N, Codina C, Peris P, Roca M, Monegal A, Cerda D, Álvarez L, Muñoz-Gómez M. Análisis preliminar de la adherencia al tratamiento de la osteoporosis. Comparación de distintos métodos de evaluación. Reemo. 2002; 11(3): 92-96.

21. Lynch NO, Walker M, Cowell W, et al. An international comparison of the impact of dosing frequency on adherence with bisphosphonate therapy among postmenopausal women in the UK and Germany [abstract]. J Bone Miner Res. 2005; 20 (Suppl 1): S396.

ANEXO 1. Cuestionario para el estudio de los factores de riesgo de baja masa ósea (osteopenia/osteoporosis)

Modificado de M. Díaz Curiel y cols., 2003. Factores de riesgo fuertes en rojo y débiles en negro.

Cuestionario osteoporosis:

Nombre de la paciente:

1. ¿Tiene usted el período? Sí/No

A) En caso afirmativo, ¿su período es irregular? Sí/No

En caso afirmativo, ¿es o ha sido irregular en los últimos años o desde joven?_______________________________

B) En caso negativo, ¿desde cuándo hace que no lo tiene (n.º de meses/n.º de años)? ______________________________

2. ¿Se hace densitometrías? Sí/No ¿Con qué periodicidad (n.º de meses/n.º de años)?______________________________

3. ¿Toma tratamiento farmacológico para la osteoporosis? Sí/No/No sabe. En caso afirmativo: diario/semanal/mensual/no sabe. ¿Conoce el nombre del medicamento?________________________

4. Factores de riesgo: Sí/No/No sabe (NS)

a) ¿Le faltó la regla antes de los 45 años? Sí/no

b) ¿Le han quitado los ovarios antes de los 50 años? Sí/no

c) ¿Se ha roto algún hueso? Sí/no

d) ¿Ha sido tratada con cortisona «por vía oral» durante más de 6 meses? Sí/no

e) ¿Desde que comenzó el periodo y antes de la menopausia, tuvo épocas de falta de regla (amenorrea) durante más de un año? Sí/no

e) ¿Tiene algún familiar que padezca osteoporosis o haya tenido fractura ósea (cadera, columna, muñeca)? Sí/no

f) ¿Su dieta ha sido pobre en calcio (leche y derivados) desde la juventud? Sí/no

Cantidad: n.º de vasos de leche al día/a la semana: infancia: ___, juventud:____, madurez:____ .

g) ¿Toma o ha tomado algún suplemento de calcio? Sí/no ¿Durante cuánto tiempo?________

h) ¿Bebe habitualmente bebidas alcohólicas? Sí/no. En caso afirmativo (señalar con cruz encima de la opción elegida): 1) diariamente; 2) de vez en cuando; 3) fines de semana y eventos.

i) ¿Fuma más de 10 cigarrillos al día?

j) ¿Tiene facilidad para caerse (con o sin fractura)?

k) ¿Hace poco ejercicio físico (tres veces a la semana 30-40 minutos de ejercicio moderado: andar, trotar...) Sí/no

l) ¿Lleva una vida sedentaria (muchas horas de estar sentado o en la cama)? Sí/no

m) ¿Tiene problemas de la vista a pesar de utilizar gafas? Sí/no

n) ¿Tiene escasa exposición al sol? Sí/no

En caso negativo: exposición en brazos, cara, cuerpo (señalar con cruz encima de las opciones elegidas)

¿Cuánto tiempo? _______ (horas al día)

5. Adherencia: Test Morinsky-Green.