Con este artículo se pretende poner a disposición de cualquier lector, o profesional sanitario, una breve historia de la evolución de dicho medicamento y de su mecanismo de acción, de tal manera que, sin ser especialista en medicamentos, puedan conformar su propia opinión y ayudar a tomar las decisiones más efectivas y eficientes sobre éste.
Palabras clave: amiodarona, antiarrítmico, evolución, mecanismo de acción.
Introducción
La amiodarona es un antiarrítmico de la clase III; este tipo de fármacos actúan prolongando la duración del potencial de acción (el intervalo QT del ECG) y, por lo tanto, el periodo refractario efectivo; actúan interfiriendo la corriente de salida de K+ y lentifican la corriente de entrada de Na+.
Si la amiodarona se usa de forma crónica (no todos los pacientes que inician el tratamiento con amiodarona por arritmias auriculares agudas requieren tratamiento continuo), debe prescribirse la dosis más baja que sea efectiva y debe informarse a los pacientes de los síntomas potenciales de las RAM (reacciones adversas al medicamento) relacionados con ésta.
Los numerosos efectos adversos que produce la amiodarona son relativamente comunes, tales como: alteraciones tiroideas (debido a que posee, en su estructura, una molécula de yodo), fibrosis pulmonar, fotosensibilidad, coloración gris-azulada de la piel, etc. A pesar de ello, se usa en arritmias que de otra forma son difíciles de tratar con otros medicamentos. Nuevos compuestos, como la dronedarona, tienen una tasa menor de efectos secundarios, debido a que no contienen yodo en su estructura; aunque también presentan una eficacia inferior.
Historia de la amiodarona
La amiodarona fue desarrollada por la empresa belga Labaz, por los químicos Tondeur y Binon. La línea de investigación que condujo a la síntesis de la amiodarona fue iniciada en primer lugar con la benzarona, y posteriormente con la benziodarona, en el año 1962 (figura 1).
Al cabo del tiempo, la benziodarona fue desplazada de la terapéutica por la benzbromarona (también un fármaco uricosúrico), en el que los átomos de yodo de la benziodarona han sido sustituidos por átomos de bromo en la benzbromarona.
Partiendo de la benziodarona, se sintetizaron varios análogos. El grupo fenólico era el responsable de los cuadros de ictericia, de tal manera que se trató de enmascarar este grupo químico, pero sin que ello supusiera pérdida de eficacia. Y es así como se sintetizó la amiodarona en 1962. Se hizo popular en Europa para el tratamiento de la angina de pecho (dolor de carácter opresivo en el pecho), y rápidamente se convirtió en un popular medicamento en América del Sur.
Como candidato a doctorado de la Universidad de Oxford, el Dr. Bramah Singh determinó que la amiodarona tenía propiedades antiarrítmicas y fue agregada a una nueva clase de agentes antiarrítmicos.
Después de unos años, y basándose en el trabajo del Dr. Singh, el médico argentino Mauricio Rosenbaum se dio cuenta de que la amiodarona parece reducir las arritmias cardiacas, e inició su uso para el tratamiento de aquellos pacientes que sufrían arritmias ventriculares y supraventriculares. Publicó sus resultados, que fueron extraordinariamente sorprendentes.
Rápidamente la amiodarona comenzó a utilizarse por todo el mundo para el tratamiento de las arritmias cardiacas de todo tipo, excepto en Estados Unidos, donde fueron bastante reacios a su uso. La FDA se negó a aprobar oficialmente el uso de amiodarona debido a que los primeros ensayos mostraban una incidencia incrementada de efectos adversos pulmonares del fármaco.
La fama de que la amiodarona era un fármaco antiarrítmico que casi siempre funcionaba, y no tenía prácticamente ningún efecto secundario, se extendió por todas partes. Pero, como ya veremos, resultó no ser del todo cierta.
A partir de finales de 1970, americanos especialistas en el ritmo cardiaco comenzaron a obtener amiodarona desde Canadá y Europa para su uso en los pacientes con arritmias potencialmente mortales que no habían respondido a otros medicamentos.
El hecho de que los estadounidenses empezaran a utilizar la amiodarona, pese a no haber querido hacerlo al principio, parecía confirmar lo que se decía en todo el mundo: la amiodarona era segura y muy eficaz. Este mensaje era imposible de ignorar; cada cierto tiempo, muchos médicos estadounidenses se acercaban a las aduanas a recibir su cargamento de amiodarona.
Debido a la forma en que la amiodarona era distribuida no podía determinarse con exactitud el número de pacientes que recibían este tratamiento, pero se estipuló que fueron más de 10.000 pacientes estadounidenses.
La FDA no estaba involucrada en nada de esto (salvo la aprobación del uso de del fármaco por razones humanitarias), nadie estaba recopilando información sobre la eficacia de la amiodarona ni sus efectos adversos. Cuando los efectos secundarios de la amiodarona comenzaron a ser descritos en las publicaciones médicas, la FDA continuaba reacia a aprobar el fármaco.
A mediados de 1980, los fabricantes de amiodarona amenazaron con interrumpir el suministro a los estadounidenses. No se sabe el por qué, se cree que por temas políticos, en 1985, en contraste con cualquier otro fármaco en la historia moderna, la amiodarona fue aprobada por la FDA sin rigurosos ensayos clínicos.
Debido a su toxicidad, recién descubierta, la FDA aprobó el medicamento, aunque sólo para arritmias potencialmente mortales para las que otro tratamiento no era factible.
La FDA pidió a los fabricantes llevar a cabo ensayos clínicos para obtener la aprobación formal para indicaciones como la fibrilación auricular, pero estas pruebas no se realizaron nunca, posiblemente porque los ensayos clínicos eran muy caros y la patente de amiodarona estaba venciendo, abriendo la puerta a que los fabricantes de genéricos pudieran comenzar a venderla. Las restricciones originales sobre el uso de amiodarona han persistido hasta hoy en día.
Mecanismo de acción
La amiodarona se relaciona estructuralmente con la tiroxina, un tipo de hormona tiroidea. Actúa aumentando la refractariedad y también deprimiendo el automatismo del nódulo sinusal y lentificando la conducción (figura 2).
Se acumula en el miocardio, por tanto posee una larga semivida, de 14 a 100 días, aumentando así el riesgo de toxicidad. Su concentración plasmática no se relaciona bien con sus efectos farmacológicos.
Aunque pueden observarse efectos electrofisiológicos horas después de la administración parenteral, los efectos sobre los ritmos anormales pueden tardar en aparecer varios días. Los efectos antiarrítmicos pueden durar varias semanas o meses después de suspender el fármaco.
Reacciones adversas
Las reacciones adversas a la amiodarona que se observan con mayor frecuencia son las siguientes:
• Vía parenteral: produce bradicardia, bloqueo auriculoventricular, e hipotensión significativa.
• Vía oral: tiene efectos a nivel cardiaco proarrítmicos, como bradicardia sintomática; puede agravar la taquiarritmia y provocar una insuficiencia cardiaca por efecto inótropo negativo a altas dosis. Estas reacciones son poco frecuentes: se producen en un 2 % de los pacientes. Los efectos extracardiacos son más frecuentes, produciendo depósitos corneales en el 100% de los pacientes, aunque no produce alteración visual.
Otras RAM son: toxicidad pulmonar, que puede llevar a fibrosis pulmonar (ésta es la reacción más grave y se asocia a altas dosis); alteraciones de la función tiroidea, provocando tanto hipo como hipertiroidismo, fotosensibilidad, hiperpigmentación grisácea de la piel, SNC y alteración de enzimas hepáticas (figura 3).
Bibliografía
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