Recientemente se están comercializando nuevos anticoagulantes (rivaroxaban y dabigatran) para la prevención de ictus tromboembólico en personas diagnosticadas de fibrilación auricular no valvular, para entendernos, para desplazar a acenocumarol de toda la vida. Entre los argumentos que se venden como ventajas de estos nuevos anticoagulantes frente a acenocumarol es «que los nuevos anticoagulantes no requieren monitorización», refiriéndose a que los pacientes no tienen que ir a medirse el INR.
Analicemos esto detenidamente, porque creo que en ese discurso hay elementos subyacentes muy interesantes y que no debemos dejar pasar por alto...
¿Desde cuándo es una ventaja que un fármaco no tenga que «monitorizarse»? Repasemos un poco las enormes ventajas que tiene precisamente el hecho de que acenocumarol sea de los pocos fármacos de los que el Sistema Nacional de Salud tiene garantizada su monitorización (deberíamos tener esta garantía con todos los fármacos comercializados, pero para eso haría falta toda una red de servicios de optimización farmacoterapéutica).
Acenocumarol constituye un hito en la farmacoterapia porque es el único fármaco (que yo conozca) que presenta una correlación lineal y perfecta entre un parámetro farmacocinético (concentración plasmática), un parámetro farmacodinámico (INR), un resultado sanitario de gran relevancia clínica (prevención de ictus tromboembólico) y un evento adverso (hemorragia intracraneal). Estas correlaciones lineales, además se mantienen de forma concatenada con resultados finales de enorme interés para pacientes y sistemas sanitarios como son hospitalizaciones, secuelas e impacto social y familiar del ictus.
Por favor, contéstenme en comentarios a este artículo si alguien conoce otro fármaco en toda la farmacoterapia que mantenga estas correlaciones a lo largo de todo este espectro de resultados (parámetros farmacocinéticos con parámetros farmacodinámicos con resultados de salud no subrogados, sino relevantes clínicamente con impacto familiar, social y sanitario). Por eso digo que acenocumarol es un hito en la farmacoterapia que curiosamente queremos echar por tierra. Es un hito (un avance científico de gran calado, único en farmacoterapia) y además, como ya hemos pagado mucho décadas atrás en este I+D y en una extensa y desarrollada fase IV (fase de postcomercialización) actualmente, este hito nos cuesta relativamente poco dinero. Es decir, tenemos tecnología sanitaria de inmenso valor a bajo costo. Me parece que con la que está cayendo tendríamos que estar dando gracias al cielo...
Por ejemplo, en el caso de un antidepresivo su concentración plasmática podría correlacionarse, como mucho, con una reducción del 20% en la escala de Hamilton (que esto, por cierto, está por demostrar), bien, pero la reducción del 20% en la escala de Hamilton no tiene demostrada su correlación (y mucho menos de manera lineal y perfecta) con resultados sanitarios relevantes como prevención de suicidios, reducción de hospitalizaciones o consultas médicas o mejora en calidad de vida. Cambiando de área, precisamente en terapias contra el cáncer se están invirtiendo cantidades ingentes de dinero en obtener parámetros farmacocinéticos, farmacogenéticos y farmacodinámicos medibles que se correlacionen con resultados clínicos relevantes. Porque el avance en la farmacoterapia del siglo XXI es precisamente esto: es lo único que nos permite individualizar tratamientos a las características biológicas, psíquicas y sociales únicas de cada individuo. Con acenocumarol podemos individualizar porque esta cadena de correlaciones se satisface plenamente. Con el resto de fármacos (la inmensa mayoría) no tenemos herramientas para individualizar y, por tanto, los resultados sanitarios siguen la probabilidad de una campana de Gauss, en lugar de una probabilidad optimizada para el individuo.
Otro aspecto: leamos de nuevo la frase «los nuevos anticoagulantes no requieren monitorización». Bien, es decir que vamos a emplearlos como el resto de medicación crónica, una vez prescritas retiran su medicación y, como nadie lo va a monitorizar, nadie por supuesto indaga en las creencias y percepciones de los pacientes hacia esta nueva medicación, ni se preocupa por hacer un seguimiento farmacoterapéutico, ni nada, pues es muy probable que suceda lo que los estudios dicen que sucede con el resto de medicación crónica, esto es: que el 50% de los pacientes no van a tener una adherencia terapéutica adecuada.
Otra pregunta, y es una pregunta abierta que yo mismo me hago: una persona a la que, por el motivo que sea, le cueste seguir con un tratamiento crónico, ¿cómo tendrá más probabilidades de que acabe por mantener un grado de adherencia aceptable, si tiene que acudir a su centro de salud periódicamente para interaccionar y trabajar sus dificultades, o si no tiene que ir a ningún sitio?
Por supuesto que si en España existiese una red de unidades de optimización farmacoterapéutica, en oficinas de farmacia o en cualquier otro lugar, pero una red de servicios que trabajasen el seguimiento farmacoterapéutico de los pacientes en tratamiento con cualquier medicamento y con todos los pacientes, que indagasen en su experiencia medicamentosa, que optimizasen su farmacoterapia y que fruto de todo eso aumentasen a un 75% el grado de adherencia medio de la población (y vuelvo al caso concreto de los anticoagulantes orales), en tratamiento con rivaroxaban y dabigatran, entonces, es posible que los resultados sanitarios esperables sean los que predicen. Pero si esto no ocurre, y nadie ofrece este servicio en una red que se acople de alguna manera al Sistema Nacional de Salud (o que salga del propio sistema, da igual quién o cómo se haga; es necesario hacerlo), entonces es posible que el coste sanitario que todos paguemos sea inasumible.
En un escenario donde sólo el 50% de la población con fibrilación auricular no valvular cumpla con su tratamiento anticoagulante nuevo sin tener que ir a que se lo monitoricen a ningún sitio, sin tener ese sistema de parámetros perfectamente correlacionados, sin todas esas herramientas diseñadas para garantizar un resultado de salud, ¿qué pasa si encima de dedicar más recursos económicos a pagar el nuevo medicamento empiezan a aumentar las tasas de ictus? ¿Podríamos asumirlo sanitaria, social y económicamente?
Herramientas diseñadas para garantizar un resultado sanitario. Recursos diseñados para garantizar un resultado sanitario. Servicios diseñados para garantizar un resultado sanitario. Toda esta matriz es la que se nos vende una y otra vez como prescindible, a cambio de «un nuevo tratamiento que hace que todo eso no sea necesario», es la matriz que nos están recortando en los presupuestos (mientras crece la dedicada a medicamentos), es la espiral que nos hace perder cada vez más en eso, en tener garantizada la salud. No el acceso a la salud (que, por supuesto, es fundamental), sino el resultado que de mi interacción con el sistema sanitario obtengo.
Como ciudadano cada vez más me dicen «no hay dinero para que un profesional sanitario haga un seguimiento farmacoterapéutico, o te monitorice, o te visite, o se preocupe por lo que representa para ti llevar día a día crónicamente un tratamiento farmacológico o que me permitan expresar mis valores y que el sistema sanitario los integre... para esto no hay dinero e incluso lo valoramos tan poco que lo estamos recortando de los presupuestos, pero sí hay dinero para pagar todo lo que salga nuevo en el mercado farmacéutico, suponga o no un verdadero avance.
Siento la contundencia, esto es sólo un artículo de opinión, pero lo cierto es que cada vez que escucho que es una gran ventaja que algún medicamento no tenga que monitorizarse, sencillamente confirmo que este mundo está traducido, codificado, interpretado por intereses. Pero que el mundo, afortunadamente, es otra cosa. Y la esperanza radica precisamente en eso: en descodificarlo, en rescatar todo aquello que se pierde en la traducción (Lost in Translation), y en hilvanar otras interpretaciones menos alejadas de la verdad, más libres, porque cuando un interés te determina, tu pensamiento es condicionado y tu traducción del mundo también lo es.