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Análisis Estudio Kovacs: ¿Quién está dispuesto a pagar tratamientos no efectivos?

Hace unas semanas pude leer y escuchar en distintos medios de comunicación, tanto de televisión como de prensa escrita, una noticia de esas que no dejas pasar fácilmente. Desde luego destinada a impactar a la masa mediática. Hace referencia al coste asociado a la utilización de tratamientos rehabilitadores no efectivos por el Servicio Canario de Salud (SCS). El titular no puede ser más claro: «El 60% de los recursos gastados por el Sistema Canario de Salud para el tratamiento físico de dolor crónico no específico de cuello, espalda y hombro fueron utilizados en técnicas que han resultado ser inefectivas o sin suficiente evidencia científica que avale su uso.» Por si fuera poco, el estudio añade que esto supuso a las arcas del Gobierno canario una cifra aproximada de 3 millones de € (1 millón atribuible a técnicas que fueron clasificadas como «inefectivas»), aportados, como no puede ser de otra manera, a través de los contribuyentes mediante el pago de impuesto.

La noticia es fruto de un estudio1 realizado y financiado por la Fundación Kovacs, Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud, el Instituto de Salud Carlos III, la Fundación Canaria de Investigación y Salud (FUNCIS).

Buen tema para empezar la mañana camino del trabajo, ¿no?

 

 

Comentarios sobre el artículo

La noticia surge de un artículo fruto, a su vez, de un estudio mencionado anteriormente cuyo objetivo es cuantificar los recursos asignados para tratamientos rehabilitadores (dolor crónico no específico de cuello, espalda y hombros) que están apoyados por la evidencia científica disponible y aquellos que no lo son. Pero no solo se queda ahí, también aborda la estimación del coste, que tras el análisis de su efectividad se demuestra no ser efectivo.

Un apunte importante: según el artículo, el SCS externaliza aproximadamente el 70% del tratamiento rehabilitador al sector privado. La gestión clínica de las patologías asociadas al dolor de cuello, espalda y hombro no está regulada por el uso obligatorio de determinadas guías de práctica clínica, de tal manera que los profesionales sanitarios son libres de elegir las guías de práctica clínica europeas o españolas basadas en la evidencia que quieran.

 

¿Cómo se hizo todo esto? Aspectos metodológicos

Para ello se buscó la evidencia científica disponible para las técnicas rehabilitadoras utilizadas en las patologías mencionadas en revisiones sistemáticas y guías de práctica clínica y luego se clasificaron (según los criterios de Oxman y AGREE para revisiones sistemáticas y GPC, respectivamente) en 4 categorías: efectivas, inefectivas, no concluyente y no suficientemente evaluado.

Los datos fueron extraídos de las bases de datos de los sistemas de información, con independencia de si un mismo paciente había recibido tratamiento en varias ocasiones, ya sea de una única o de diferentes dolencias. El periodo de tiempo considerado es entre 2004 y 2007.

 

Estimación de los costes

Se valoraron tan solo los costes de personal y equipamiento. Los precios pagados por el SCS al sector privado cubren 35 sesiones de terapia rehabilitadora de pacientes con dolor de hombros y 30 para pacientes con dolor de espalda y cuello. Los precios son fijos, con independencia del tipo de tratamiento que finalmente se le proporcione al paciente durante cada sesión.

¿Pero qué se entiende como coste evitable en este estudio? El coste de tratamientos que NO fueron clasificados como efectivos, esto es, los que están en el otro saco (tratamientos no efectivos, sin evidencia sobre su efectividad o no evaluados suficientemente).

 

Hallazgos

Tal como difundieron con eficacia los medios de comunicación, tan solo el 39,88% de los tratamientos prescritos en los tres años en los que trascurre el estudio fueron considerados efectivos, en particular los tratamientos relacionados con ejercicio físico y terapia manual con movilización. El resto, un 60%, se dividía entre tratamientos inefectivos (23%), no concluyentes (13,38%) e insuficientemente evaluados (23,66%). El coste total producido por la utilización de terapias no efectivas en el periodo evaluado llegaba a 3.037.788 €.

Es más, asumiendo que la cartera de servicios es bastante homogénea en el conjunto del Sistema Nacional de Salud, y que la externalización de la provisión de los tratamientos rehabilitadores es extensible en otros sistemas regionales de salud, se puede asumir que los hallazgos son extrapolables al ámbito nacional. Utilizando matemáticas simples y la navaja de doble filo de los «supuestos», dicho estudio dedujo que si 1 de cada 25 españoles son canarios, el coste total que las técnicas ineficaces de rehabilitación que se practican actualmente en el sistema público sanitario español se eleva a 75 millones de euros. No sé si se valoró si estas técnicas además pueden llegar a producir eventos adversos sobre el paciente, en cuyo caso habría que hablar de que se están llevando a cabo prácticas sanitarias cuyo beneficio-riesgo es dudoso.

 

Mmm ... ¡se trata de un enfoque conservador!

Vaya, y además nos comentan que se trata de una estimación muy conservadora de los costes. Los motivos son los siguientes:

1. No tiene en cuenta datos de los costes derivados de los tratamientos rehabilitadores administrados en hospitales públicos y cuidados de atención primaria del SCS, ya que solo se han analizado datos de pacientes que fueron derivados al sector privado (alrededor del 70%).

2. Con que un tipo de tratamiento rehabilitador fuera considerado efectivo en una GPC o RS, era motivo suficiente para incluirlo en ese grupo. De acuerdo con este enfoque, cualquier forma de terapia clasificada como «ejercicio» fue considerada como efectiva, independientemente del tipo de ejercicio, número de sesiones, etc.

3. No se han tenido en cuenta otros gastos como son los del tipo financiero, de mantenimiento, el margen de ganancias, así como los costes sociales (coste indirecto producido por la ausencia al puesto de trabajo por recibir tratamientos inefectivos, transporte del paciente, coste-oportunidad, y costes de otras organizaciones como compañías de seguros, etc.).

4. Al no considerar aspectos de seguridad, no se ha podido estimar el coste económico derivado de los eventos adversos sobre la seguridad del paciente (reingreso hospitalario, aumento de demanda de otros servicios, etc.).

 

Algunas consideraciones

No cabe duda que los resultados del análisis son controvertidos. En los tiempos que corren no creo que haya ningún españolito de a pie al que le haga gracia saber que se están impartiendo tratamientos que no solo no cumplen con el objetivo terapéutico, sino que suponen desperdiciar importantes sumas de dinero anualmente. Si nos pusiéramos a jugar con las cifras y con los «supuestos» podríamos elevar la cifra a 750 millones de euros en 10 años, y así podríamos seguir hasta rajarnos las vestiduras, cazar rehabilitadores como si fueran los piratas de Odyssey o cosas peores. Pero hay que tener cuidado con los supuestos (assumptions en inglés), ya que se alejan del rigor científico y son a menudo utilizados con el fin de causar impacto mediático. Por ello es importante hacerse eco del mensaje, darle la importancia que merezca tras su análisis crítico y enfocar el problema que se identifica a implementar cambios que nos lleven a mejorar las cosas.

 

Agencias de Evaluación de Tecnología Sanitaria

Sí conviene centrarse en el proceso por el que los autores han llegado a estas conclusiones y ese camino nos lleva a los informes de evaluación de tecnología sanitaria, que son informes generados por las Agencias de Evaluación de Tecnología Sanitaria (AETS). Si bien el artículo al que se hace referencia no es un informe de ETS, sí que pone de algún modo de relieve uno de sus objetivos: diferenciar lo bueno (lo que sirve) de lo que no, en términos de efectividad y eficiencia y seguridad (un aspecto no valorado en este estudio) en la utilización de determinada tecnología sanitaria.

La evaluación de tecnología sanitaria es un proceso sistemático de valoración de las propiedades, los efectos y/o los impactos de la tecnología sanitaria. Puede abordar tanto las consecuencias directas y deseadas de las tecnologías como las indirectas y no deseadas. Su objetivo principal es informar la toma de decisiones en atención sanitaria. La evaluación de tecnologías sanitarias es realizada por grupos multidisciplinares utilizando marcos analíticos explícitos basados en diversos métodos2. Busca principalmente informar a los que toman decisiones en política sanitaria utilizando la mejor evidencia científica disponible en las implicaciones médicas, sociales, económicas y éticas de las inversiones en los servicios sanitarios. Incluye, por lo tanto, fármacos, dispositivos médicos, procedimientos y técnicas médicas y quirúrgicas, así como medidas de prevención y rehabilitación de la salud.

Los informes de evaluación de tecnología sanitaria tienen como finalidad valorar el uso de una determinada tecnología sanitaria que ayude a la toma de decisiones en salud, ya sea por parte de los profesionales sanitarios o bien por parte de los gestores. Para ello utiliza la medicina basada en la evidencia para extraer la última evidencia científica disponible que avale su uso en términos de seguridad y eficacia. Se buscan, por tanto, ensayos clínicos puros, metaanálisis y revisiones sistemáticas de la bibliografía. Como suelen encontrarse muchos estudios, el proceso debe implicar que se evalúe su calidad (critical appraisal) con la idea de quedarnos solo con los estudios que demuestran su buena calidad. Una vez hecho esto, se exponen los resultados del análisis, se utilizan técnicas estadísticas para determinar un resultado que permita establecer una conclusión.

Luego viene la parte de evaluación económica. De esto se suele encargar un economista de la salud. Se busca tener estudios que valoren el coste que supone la tecnología sanitaria sujeto de estudio y una modalidad de evaluación (análisis coste-beneficio, coste-efectividad y coste-utilidad principalmente). Esto es más largo y complejo, y tiene más ingredientes. El resultado es que al final de todo esto tenemos las conclusiones en formato informe y disponible para que ayuden a la toma de decisiones en salud.

Pero, ¿cuál es la razón para hablar de esto en la sección «Manual del Superviviente»? Primero, porque profesionalmente es una salida muy atractiva para farmacéuticos, ya que muchas de las tecnologías sanitarias evaluadas por las agencias son medicamentos. De hecho, en España hay 6 (6 agencias de evaluación de tecnología sanitaria, incluida la estatal dependiente del Instituto Carlos III). Segundo, porque la inclusión de criterios de coste-efectividad debería estar siempre presente en la toma de decisiones de cualquier profesional sanitario, tanto si se dedica a la labor asistencial o es cliente interno de otro servicio o como gestor de salud en cualquier nivel. Al fin y al cabo, el coste derivado de la utilización de fármacos, técnicas o tratamientos no efectivos también es costeado por todos los contribuyentes a través de nuestros impuestos y los pacientes (usuarios y pagadores) tienen derecho a que se haga una utilización racional de los recursos. Parece más que razonable.

 

Bibliografía

1. Serrano-Aguilar P, Kovacs F, Cabrera-Hernandez JM. Avoidable costs of physical treatments for chronic back, neck and shoulder pain with in the Spanish National Health Service: a cross-sectional study. BMC Musculokeletal Disorders 2011, 12: 287.

2. Health Technology Assessment Glossary. International Network of Agencies for Health Technology Assessment. 2006.

Información adicional

  • antetítulo: Manual del Superviviente
  • autores: Ramón de Burgos Pol
  • info-autores: Evaluador de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía. Área de Centros y Unidades
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