Me parece más que apropiado. La razón es que el personaje en cuestión, Alma-Ata (por eso de personificar una idea que a la postre se convertiría en lo que hoy es conocido como la atención primaria en salud), se tambalea como un King Kong en lo alto del Empire State de Nueva York. Y sí, si algún día se cae ese gran monstruo desde las alturas, los psicoanalistas tendrán que plantearse si todo esto es tan sólo fruto de un mal sueño.
Pero mejor vamos por partes...
Tomo 1. Los orígenes. Declaración de Alma-Ata
Un buen día de septiembre de 1978, en una conferencia internacional de la Organización Mundial de la Salud (OMS) celebrada en la entonces capital de la república soviética de Kazajistán (cuando todavía existía la URSS), se establecieron las bases de la atención primaria en salud. A algunos les sonará, debido a que adoptaron el lema «Salud para todos en el año 2000». La declaración, en sus distintos apartados, fue un documento marco que estableció conceptos y afianzó definiciones tan complejas como el de la salud en sí misma1.
En lo que a mí respecta, nunca había oído hablar de Alma-Ata hasta que hice un máster de salud pública en 2007. Según pude apreciar, allí se idearon metas y objetivos muy ambiciosos. Casi 35 años después, sabemos perfectamente que no se lograron tan ambiciosos objetivos, aunque se han seguido desarrollando sus bases a través de otras convenciones que han dado como fruto las declaraciones de Montevideo, Buenos Aires, con la Organización Panamericana de la Salud, e incluso los Objetivos del Milenio, con la Organización de Naciones Unidas. Evidentemente, en la actualidad la situación de la atención primaria es otra. Ahora, además de ocuparse de cubrir necesidades de salud y de diseñar y ejecutar políticas y programas sanitarios, se le exige incluir otros ingredientes, como servicios orientados a la calidad, la responsabilidad y evaluación, la intersectorialidad y la sostenibilidad (eficiencia), y en todo esto los medicamentos tienen un papel muy importante. Ni King Kong puede vivir sin los medicamentos ni éstos pueden hacerlo sin el entrañable gigante.
Tomo 2. Farmacia y sostenibilidad en atención primaria. Función del farmacéutico en el funcionamiento de las políticas sanitarias orientadas a uso racional del medicamento
Gasto en farmacia
El gasto sanitario en medicamentos en España representa alrededor de un 25% del presupuesto sanitario en términos relativos, el más alto de la Unión Europea. Como se asegura desde la Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria (SEFAP), los medicamentos suponen para el Sistema Nacional de Salud (SNS) un coste de oportunidad relevante a nivel económico y, por lo tanto, tienen un impacto indiscutible en su sostenibilidad presente y futura2. Desde hace años, se han adoptado muchas medidas de uso racional del medicamento a lo ancho y largo del SNS (prescripción por principio activo, sistema de precios de referencia, subasta de medicamentos), que han estado específicamente enfocadas a mantener el aumento del gasto farmacéutico bajo control y a garantizar medicamentos asequibles para la población. No obstante, y aunque se asume por sentido común que la implantación de este tipo de políticas siempre es beneficiosa, conviene tener en cuenta que no siempre se acompaña de una evaluación que permita conocer los pros y los cons de estas medidas y disponer de resultados concretos. Ni siquiera en el propio seno de la Unión Europea existe un enfoque único para el desarrollo de estas políticas, ya que cada país ha realizado una implementación distinta, y tampoco se dispone de evidencia sobre el impacto de las diversas políticas farmacéuticas, lo que produce la continuidad del famoso «efecto pingüino»3.
Uso racional del medicamento
Por otro lado, más del 50% de los medicamentos se prescriben, dispensan o venden de forma inapropiada, y la mitad de los pacientes no los toman correctamente, según la OMS4. Un uso incorrecto de los medicamentos puede adoptar la forma de un uso excesivo, insuficiente o indebido de fármacos de venta con o sin receta. Entre los problemas frecuentes se encuentran la polifarmacia, el uso excesivo de antibióticos, la prescripción no ajustada a las directrices clínicas y la automedicación inapropiada. Estos problemas se abordan desde atención primaria mediante revisión de los pacientes polimedicados, la supervisión de pacientes en riesgo, la monitorización de indicadores de prescripción, las campañas lideradas por las autoridades sanitarias sobre el uso adecuado de antibióticos, etc.
Farmacéutico de atención primaria, farmacéutico de oficina... ¿Qué ventajas aporta?
Los farmacéuticos de atención primaria (FAP) han sido incorporados recientemente a los equipos básicos de atención primaria (EBAP), aunque habitualmente se encuentran en las gerencias, es decir, en los distritos y/o las áreas sanitarias. Aún no es una figura profesional muy extendida, y su implantación depende de las comunidades autónomas (CCAA). En 2008 se estimaba que había 450 FAP en España, aunque su distribución variaba según las CCAA (60 en Andalucía, 27 en Madrid...). Fundamentalmente, su labor es la asesoría técnica en programas y actividades relacionados con el uso racional del medicamento, que incluye la planificación, coordinación, ejecución y evaluación de dichos programas. Además, también desarrollan actividades relacionadas con farmacovigilancia, alerta farmacéutica, información, docencia e investigación. Su incorporación tiene como objetivo la mejora en el uso de los medicamentos mediante el análisis de los perfiles de prescripción, la propuesta de cambios y la difusión de conocimiento científico al respecto. Al contrario de lo que pudiera pensarse, la incorporación del farmacéutico a la red de atención primaria suele ser vista como algo positivo por otros profesionales, como los médicos, principalmente por dos motivos. Por un lado, permite realizar un uso racional del medicamento, lo que contribuye a generar ahorro sanitario, a veces a corto-medio plazo, y favorece la disminución del empleo de productos de baja utilidad terapéutica y el aumento de la prescripción de genéricos. Y por otro lado, al realizarse un adecuado uso de los medicamentos, se reducen sus efectos adversos, lo que además representa un claro elemento de seguridad para el paciente, aunque su impacto económico sea difícilmente cuantificable. Un ejemplo es el control sobre los pacientes de alto riesgo o polimedicados, a los que se les realiza seguimiento y revisión de la medicación en colaboración con los médicos5.
A otro nivel se sitúa la dispensación en la oficina de farmacia. La atención farmacéutica (AF) es una muy buena forma de contribuir a la eficiencia a través de la detección de problemas relacionados con el medicamento y el seguimiento farmacoterapéutico de los pacientes. El papel de su desarrollo es un elemento clave para el buen funcionamiento del primer nivel de atención sanitaria en España. Sería conveniente que su realización se extendiera al máximo número de usuarios, o al menos entre aquellos subgrupos de pacientes en situación de riesgo (polimedicados, pluripatológicos, de riesgo social, etc.), ya que estos pacientes constituyen una población de especial fragilidad, que necesita ser identificada y valorada de forma integral y que requiere además la colaboración de la atención primaria, la especializada y la farmacia comunitaria, es decir, un servicio integrado que dé respuesta a la fragmentación de los servicios de salud. En otros términos, la oficina de farmacia disfruta de una muy buena posición para coordinar y regular la utilización de medicamentos en estos grupos de pacientes, ya que, aparte de su accesibilidad, goza del marco teórico y metodológico de la atención farmacéutica desarrollada por el grupo Faus Dader. Naturalmente, la práctica de la atención farmacéutica exige un cambio en las relaciones entre médico y farmacéutico, en la búsqueda de la mejora de la salud del paciente, y aunque esto genere fricciones interprofesionales6, no debemos cejar en nuestro empeño.
Consideraciones: Alma-Ata, King Kong y los psicoanalistas
En 1978 se soñaron muchas cosas, y no es de extrañar teniendo en cuenta que el nombre de la ciudad viene a significar en kazajo «padre de las manzanas», una fruta que adoro especialmente. Con el tiempo Alma-Ata parece que produce una especie de nostalgia, pero sería fácil tomar esa posición derrotista a partir de documentos de consenso de grandes instituciones. El camino es el de seguir trabajando: tenemos que hacer entre todos que sea sostenible, desde una perspectiva pública total o parcial. Y la labor de los farmacéuticos en este sentido es más que importante, ya que actualmente tenemos una oportunidad indiscutible de demostrar nuestra importancia en la sostenibilidad del sistema a través del conocimiento y los instrumentos propios de nuestra profesión, ofreciendo los mejores resultados y la mejor calidad posible. Al final, todo consiste en el saber hacer. Aunar esfuerzos para realizar una labor profesional lo más correcta posible siempre irá a favor de nuestra profesión, sea cual sea el nivel en que uno la desarrolle. Todos vivimos tiempos difíciles, y una vez más afloran nuevas reformas y medidas, y se adoptan políticas sanitarias orientadas a la contención del gasto farmacéutico y el uso racional del medicamento, unas políticas que nos afectan a todos. Sin embargo, existen otros problemas igual de relevantes o más, referentes a la efectividad y la seguridad en la utilización de los medicamentos, y que no sólo suponen costes monetarios sino de seguridad. Como bien se ha apuntado desde organismos como la SEFAP, hay otras acciones que pueden tener un impacto considerable en la sostenibilidad del sistema. A distintos niveles, el farmacéutico debe tener un valor fundamental debido al impacto real y potencial que tienen y pueden tener sus intervenciones. Un ejemplo es la facilidad con la que entran en el mercado novedades terapéuticas con un incremento de costes muy relevante, que se podría optimizar mediante la introducción de criterios de inclusión racionales en la selección de medicamentos en el ámbito clínico desde la perspectiva no sólo del gasto, sino también de la efectividad y la seguridad. Bueno, éste es el panorama que tenemos hoy, y habrá que actuar en conjunto. Eso si no queremos que King Kong deje un boquete enorme cuando caiga al suelo, y tengamos que contarle al psicoanalista que vimos una enorme bestia abalanzarse hacia nosotros desde las alturas.
Bibliografía
1. International Conference on Primary Health Care. Alma-Ata, URSS, 6-12 de septiembre de 1978. 2. Posicionamiento de la Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria (SEFAP) sobre las medidas del control del gasto farmacéutico aprobadas por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. 27 de abril de 2010.
3. Las políticas de medicamentos genéricos en Europa: mucho de análisis de situación y poco de análisis de impacto. Comentario de Jaime Espín. Gestión Clínica y Sanitaria. 2010; 12(2): 69.
4. Organización Mundial de la Salud. Uso racional del medicamento. Nota descriptiva n.º 338, mayo de 2010. 5. Álvarez J. Farmacéuticos de Atención Primaria: una figura cada vez más extendida. ReES (Revista Economía de la Salud). Disponible en: http://www.economiadelasalud.com/Ediciones/02/02en_portada/02en_portadaFAP.htm
6. Gervás J, Pérez-Fernández M, Palomo-Cobos L, Pastor-Sánchez R. Veinte años de reforma de la Atención Primaria en España. Valoración para un aprendizaje por acierto/error. Madrid: Ministerio Sanidad y Consumo, 2005. Disponible en: http://www.msc.es
Declaración de Alma-Ata
La declaración de Alma-Ata definió la atención primaria como «la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación. La atención primaria forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad».