Introducción
La diarrea aguda es un proceso patológico caracterizado por un aumento en la frecuencia, volumen y fluidez de las evacuaciones intestinales, siendo normalmente un proceso autolimitado, que en la mayoría de las ocasiones desaparecerá en pocos días y sin tratamiento alguno. La diarrea aguda constituye un motivo de consulta frecuente en la farmacia comunitaria, y la remisión al médico, al reconocer indicios de no banalidad en el problema, resulta trascendente. Las guías de la SEFAC indican que una duración del cuadro superior a tres días, enfermedades concomitantes como, por ejemplo, la diabetes mellitus, evidencia de sangre o mucosidad en las heces, dolor abdominal fijo, o la posible relación de la diarrea aguda con un viaje, tratamiento o ingesta de alimento, indican que ese paciente debe ser remitido a recibir atención médica1.
Una vez descartada la necesidad de atención médica, la intervención farmacéutica debe ir orientada al consejo farmacéutico del paciente en medidas higiénicas, la reposición de líquidos para controlar la hidratación y la ingesta de alimentos adecuados para su condición.
Desde un abordaje farmacológico, se suele optar por el alivio sintomático con la administración de antitérmicos y/o antieméticos (si se asocian náuseas a la diarrea). Los probióticos son una opción de tratamiento de gran interés en el ámbito farmacéutico. Varias revisiones sistemáticas indican que el uso de probióticos puede reducir la duración y la gravedad de la diarrea aguda2, y las nuevas guías de la SEFAC-SEPyP ya incorporan el consejo del uso de probióticos en pacientes con esta dolencia (en prensa).
El estudio ICTINEO (Identificación del paCienTe con dIarrea aguda que acude a la oficiNa de farmacia En busca de atenciOn farmacéutica) se llevó a cabo con el objetivo de estudiar el perfil del paciente que acude a la oficina de farmacia buscando consulta a propósito de una diarrea aguda. El estudio también pretendía analizar la actuación del farmacéutico ante la diarrea aguda y evaluar si ésta estaba en concordancia con las guías de recomendaciones publicadas.
Metodología
ICTINEO fue un estudio transversal, multicéntrico y de ámbito nacional en oficinas de farmacia comunitaria. El protocolo del estudio fue aprobado por el Comité Ético del Hospital Clínico San Carlos, en Madrid. Todos los datos se obtuvieron en una visita, sin interferir con los hábitos de dispensación del farmacéutico. Se incluyeron pacientes de todas las edades que acudieron a la oficina de farmacia con síntomas indicativos de gastroenteritis aguda y que habrían dado su consentimiento informado por escrito.
Resultados
Se incluyeron en el estudio 815 pacientes que acudieron a 88 farmacias repartidas por el territorio nacional. Las características sociodemográficas y clínicas de los pacientes están presentadas en la tabla 1. Acudieron pacientes de todas las edades, con un predominio de edad entre los 26 y 45 años. Un 42% de los pacientes tenían enfermedades concomitantes, siendo las predominantes la hipertensión arterial, la dislipemia, la diabetes mellitus y las cardiopatías. 312 pacientes (38%) refirieron más de una enfermedad concomitante. La media de días desde el inicio de la diarrea fue de 3,8. La mitad de los pacientes manifestaron haber tenido 3 o 4 deposiciones en las últimas 24 horas y un 30% más de 5.
Los síntomas más frecuentes asociados a la diarrea fueron el dolor abdominal, el malestar general, la debilidad, la flatulencia, signos de deshidratación y los vómitos. Una minoría (5%) de los pacientes evidenció sangre en sus deposiciones, y un 16% de los pacientes tuvieron heces mucosas o purulentas. Un 21% de los pacientes relacionaron la diarrea con la ingesta de un alimento, siendo la carne, los lácteos, la mayonesa, el marisco y el pescado los más frecuentes. En total, la mayoría (71%) de los pacientes requerían derivación al médico, según las recomendaciones de la SEFAC.
Respecto a las recomendaciones dadas desde la oficina de farmacia (tabla 2), las indicaciones más frecuentes fueron consejos de rehidratación/prevención de la deshidratación, consejos sobre una dieta idónea o tratamiento con probióticos. En el 67% de los casos se les aconsejó a los pacientes volver a la farmacia para un control de su evolución y en el 42% de los casos se les recomendó iniciar y/o continuar un tratamiento farmacológico específico.
Sólo un 37% de los pacientes fueron derivados al médico, de los cuales a un 45% se les indicó acudir a urgencias. El análisis de concordancia mostró que hubo sólo una leve asociación entre la presencia de alguno de los criterios de derivación y la derivación actual al médico (índice kappa= 0,135, p <0,001). La regresión logística mostró que los farmacéuticos tenían más tendencia a derivar al médico a los pacientes menores de edad o a los que presentaron vómitos, fiebre, heces con sangre/moco o tenían enfermedades concomitantes. En cambio, no se observó tendencia a derivar a los pacientes con posible intoxicación alimentaria (viajeros o los que asociaron su diarrea a consumo de alimentos).
Discusión
Como se observó en este estudio, el perfil de pacientes que buscan consejo sobre la diarrea aguda en la farmacia es muy amplio y en general se ajusta a la población general. No obstante, llama la atención el bajo número de pacientes menores de 16 años (8%) que participaron en el estudio, sobre todo teniendo en cuenta la elevada incidencia de diarrea aguda en niños3. Una explicación a esta observación podría ser que los padres consultan preferiblemente al pediatra, y no tanto al farmacéutico. Otra observación interesante fue la relativamente baja prevalencia de patologías concomitantes, comparada con la prevalencia de estas patologías a nivel nacional en la población adulta publicada recientemente (42% para la hipertensión arterial, 50% para dislipemia y 14% para la diabetes mellitus)4. Esta discrepancia podría reflejar el bajo nivel de autoconocimiento de sus propias patologías en la población general, revelada en recientes estudios4.
Conviene destacar que los pacientes fueron a buscar consejo del farmacéutico bastante tarde, llevando ya 4 días con diarrea en promedio, hecho que quizás explica un porcentaje elevado (35%) de pacientes que presentaron signos de deshidratación. Por otro lado, se podría pensar que los pacientes con episodios cortos de diarrea se limitan a autocuidados y sólo acuden a las farmacias cuando su condición no mejora. Además, en el estudio se observó que hay pacientes que acuden a la oficina de farmacia como primer nivel de consulta incluso con signos de alerta tales como presencia de sangre o mucosidad en las heces o posible intoxicación alimenticia. Probablemente la sobresaturación de las consultas médicas y las largas esperas condiciona a que el paciente busque consejo en la oficina de farmacia incluso con sintomatología que no sea leve. Todo esto pone en gran valor la actuación del farmacéutico para mejorar la condición de estos pacientes.
Si analizamos la actuación del farmacéutico ante el paciente con diarrea aguda, vemos que se alinea con las recomendaciones de las guías1, proporcionando consejos dietéticos y de rehidratación. El tratamiento con probióticos, muy recomendado por los farmacéuticos, está actualmente en revisión para incorporarlos a la guía de actuación5.
El hallazgo más llamativo fue la discordancia entre el elevado número de pacientes que presentaron algún criterio de derivación al médico (71,3%) y el relativamente bajo número de derivaciones (37%). Los factores que más motivaron al farmacéutico a derivar al médico fueron sangre en las heces, enfermedades concomitantes, fiebre >38 ºC, dolor abdominal, vómitos y edad ≤16 años, que no se alinea del todo con las recomendaciones de la SEFAC en cuanto a la derivación al médico
La detección de un riesgo potencial y la derivación al médico para descartar condiciones más graves es una labor de gran valor de la atención farmacéutica6. El nivel de adherencia a las recomendaciones de las guías podría ser mejorado reforzando la difusión de protocolos de atención farmacéutica en diarrea aguda.
Conclusiones
Según los resultados del estudio, muchos pacientes que buscan consejo a causa de la diarrea aguda en las oficinas de farmacia presentan algún signo de alerta. La actuación de los farmacéuticos en general sigue las recomendaciones de las guías de indicación farmacéutica, aunque se observa un área de mejora en la aplicación de los criterios de derivación.
Bibliografía
1. http://www.sefac.org/files/documentos_sefac/documentos/sintomas_menores_digestivos.pdf
2. Applegate JA, Fischer Walker CL, Ambikapathi R, Black RE. Systematic review of probiotics for the treatment of community-acquired acute diarrhea in children. BMC Public Health. 2013; 13(Suppl 3): S16.
3. Torner N. Estudio clínico-epidemiológico de los brotes de gastroenteritis vírica en Cataluña. Rev Esp Salud Pública. 2009; 83(5): 659-667.
4. Menéndez E, et al. Prevalencia, diagnóstico, tratamiento y control de la hipertensión arterial en España. Resultados del estudio Di@bet.es. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2016; 69(6): 572-578. doi: 10.1016/j.rec.2015.11.034. Epub 2016 Mar 12.
5. Gaztelurrutia L, Andraca L. Curso básico sobre Patologías digestivas. Tema 4. Diarrea. Farmacia Profesional. 2016; 30(4): 31-37.
6. Díez Rodrigálvarez MV. Consenso sobre Atención Farmacéutica. Ministerio de Sanidad y Consumo. Secretaría General Técnica. Centro de Publicaciones, 2002.