Esta propuesta abordaba el entonces emergente problema del trasvase de la dispensación de estos medicamentos de la farmacia comunitaria a la hospitalaria. Bajo el argumento de una dispensación más segura en la farmacia hospitalaria se escondía el verdadero objetivo, consistente en ahorrar costes debido a los descuentos que podía ofrecer una compra centralizada de medicamentos de precios superiores a 500 euros, muy alejados del precio medio de los medicamentos ambulatorios (entre 10 y 12 euros, según año y región).
Este trasvase de dispensaciones a la farmacia hospitalaria ignoraba (y en el discurso oficial de la administración sigue ignorando) el grave problema de accesibilidad que supone para el paciente. Resulta curioso cómo el copago del medicamento de diagnóstico hospitalario ha levantado mucha más polvareda que esta situación, cuando el copago de 4,24 euros (sin entrar a valorar su justicia o injusticia) es un coste mucho menor que el que tiene que desembolsar el paciente para trasladarse al hospital, en ocasiones más de cien kilómetros entre ida y vuelta, para conseguir su medicación, y ello sin entrar a valorar la dolorosa problemática que entraña para aquellos pacientes que viven solos y con limitación de movimientos.
El motivo argüido para este trasvase, como ya se denunció, ha sido falso; de hecho, hay medicamentos (como la digoxina, etc.) de estrecho margen terapéutico y más riesgos que no están sujetos a ningún tipo de control especial. ¿Será debido a su bajo precio?
Por otra parte, existe una problemática de mayor calado, que es la concepción que tiene la atención primaria y la Farmacia Comunitaria en la filosofía de base del Sistema Nacional de Salud. Es paradójico ver cómo en un entorno de demanda creciente de necesidades para el paciente crónico se sigue aumentando la partida de recursos del hospital sin alterar apenas la de atención primaria.
Vivimos un modelo «hospitalocéntrico» que no puede asumir por sus propias características inherentes la atención del paciente predominante del siglo XXI, un paciente con enfermedades crónicas que precisa asistencia de proximidad. Este modelo centrado en la atención a pacientes agudos lamentablemente se ha trasladado también a la prestación farmacéutica, sin plantear un modelo farmacéutico que se complemente entre sí y saque partido de los puntos fuertes de cada elemento. Desde la SEFAC, siempre se tuvo clara la inconsistencia de querer transformar la farmacia hospitalaria en una farmacia comunitaria de medicamentos caros. Ni por accesibilidad, ni por número de profesionales, ni por filosofía de base, el hospital puede ejercer otro papel que el que le es inherente, que es atender a los pacientes hospitalizados y a aquellos que en todo caso precisan de un estrecho control basado en pruebas y diagnóstico de aparatos localizados fundamentalmente en el medio hospitalario.
A todo paciente que no encaje en estos grupos se le fuerza a un modelo de atención que no sólo no es el que precisa, sino que incluso puede provocarle mayores problemas3. Pero la dispensación de estos medicamentos es un claro ejemplo de lo que está pasando en el Sistema Nacional de Salud en relación con la falta de coordinación y autoridad del Ministerio de Sanidad y las diferentes consejerías sanitarias de las comunidades autónomas con la prestación farmacéutica. Así, actualmente en nuestro país disponemos de un variado mapa de dispensación de estos medicamentos, tanto desde el punto de vista cualitativo como del cuantitativo.
Por ello, y volviendo a la propuesta de la SEFAC de 2011, ésta propuso un planteamiento de sinergia entre niveles asistenciales que, más vale tarde que nunca, parece que empieza a calar dentro de la profesión (frente a los brindis al sol de aquellos que pedían que todo debía volver a ser como antes). Se trataba de aunar la capacidad de centrales de compra de la administración sanitaria autonómica (que permitiría un menor coste de adquisición del medicamento) con la dispensación en farmacia comunitaria, en un momento en que los precios de los nuevos medicamentos parecían amenazar la sostenibilidad del sistema y los avances en tecnologías de la información permitirían un proceso eficaz y eficiente.
En este planteamiento se establecerían protocolos de actuación entre la farmacia hospitalaria y comunitaria que posibilitaran un seguimiento efectivo y permitieran la derivación en caso de necesidad. Este sistema, matiz arriba, matiz abajo, es el que ahora plantea el Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos merced a la propuesta de la asesoría Ascendo4. Sin embargo, debemos ser conscientes de que un modelo eficaz y eficiente de dispensación de medicamentos de diagnóstico hospitalario exige reformas importantes que van más allá de este grupo de medicamentos, ya que implicaría una reforma importante en los siguientes procesos (se resumen en la figura 1):
• «Conciliación hospitalaria», y con ella:
- Más acceso a la historia clínica necesaria del paciente, y no sólo a los diagnósticos básicos, sino también a las pruebas analíticas, en el marco lógico de la receta electrónica.
- Más modelo de comunicación oficial farmacia hospitalaria/farmacia comunitaria, que incorpore la posibilidad de derivación en las dos direcciones.
- Más formación conjunta de farmacéuticos hospitalarios y comunitarios.
• Apertura a los «nuevos servicios profesionales farmacéuticos» que pudieran beneficiar al paciente usuario de este grupo de medicamentos.
• Nuevo modelo de retribución. Sería ingenuo pensar que, en función de cómo se resuelva este tema, éste no influiría en una futura versión del modelo de retribución de todos los medicamentos. Por ello, debería establecerse un planteamiento riguroso y ambicioso de éste, que dé paso a una retribución por servicios.
• «Acuerdo de distribución» desde centrales de compras, que implica a la central de compras, a la farmacia hospitalaria, a la distribución y a la farmacia comunitaria.
Bienvenida sea la propuesta si se realiza contemplando todos estos aspectos. El problema es que el tiempo no pasa en balde, y lo que era lo oportuno en 2011 ahora ya se nos queda corto. Y no es que no haya que dar el paso en esta dirección, pero probablemente la pregunta que todos nos haríamos si esto se hubiera realizado entonces es si tiene sentido seguir hablando de medicamentos de diagnóstico hospitalario.
Debemos darnos cuenta de que cuando se introduce la distinción entre medicamentos de diagnóstico hospitalario, de uso hospitalario y otros, la realidad de la prestación farmacéutica era muy diferente: pocos medicamentos se encontraban en este grupo, pocos pacientes los utilizaban, y pocas eran las posibilidades de realizar las pruebas necesarias para su seguimiento fuera del ámbito hospitalario.
Hoy en día tenemos una situación inversa. Al amplio uso de estos medicamentos por cada vez más pacientes extrahospitalarios se une el desarrollo (todavía lento, pero inexorable en el nuevo paradigma de atención al paciente con enfermedades crónicas) de los centros de especialidades donde la prescripción de estos medicamentos se realiza en el seno de la comunidad, fuera ya del medio propiamente hospitalario.
En la práctica, podremos asistir en un futuro cercano a un escenario donde varias de las pruebas que se precisan para el seguimiento de un paciente crónico ambulatorio puedan realizarse fuera del hospital. Por lo tanto, más que hablar del tipo de medicamento en función de dónde se dispense, tal vez habría que hablar de cada medicamento en función de cuáles son los requisitos para su dispensación y seguimiento, incluyendo no sólo a los medicamentos de diagnóstico hospitalario, sino también a los hospitalarios.
En este sentido, los medicamentos sujetos a prescripción médica restringida según el Artículo 24 del Real Decreto 1.345/20075, que actualmente diferencia entre medicamentos de diagnóstico hospitalario, hospitalarios y ECM, quedarían limitados realmente por los requisitos para su control y seguimiento, y no por el ámbito en el que se dispensen.
Ya no se trata tanto de qué etiqueta le doy al medicamento para ver dónde se prescribe/dispensa de una manera general, sino de qué condiciones de prescripción y uso precisa un medicamento concreto. Si esas condiciones de prescripción las reúne un determinado centro sanitario, porque reúne el personal, la capacitación y los medios para hacerlo, estará autorizado para prescribirlo, independientemente de si es o no hospitalario; y si una farmacia reúne las condiciones precisas para su dispensación, igualmente por personal, capacitación y medios, estará autorizada para dispensarlo, independientemente de que sea o no una farmacia hospitalaria.
A la puerta están todos los medicamentos biológicos, genómicos y todos los «-ómicos» que puedan presentarse. El sistema de división de medicamentos ya no es práctico en la actual situación de amplio uso de estos medicamentos de prescripción médica restringida, producto del siglo XX, y mucho menos va a resistir la incorporación de la farmacopea del siglo XXI.
En un escenario en el que una amplia capa de población-paciente con enfermedades crónicas va a precisar de una importante estructura de servicios sanitarios domiciliarios y sociosanitarios, en el que los medicamentos personalizados van a ser una realidad y en el que el quid de la cuestión no va ser dónde, sino cómo, tanto la actual división de los medicamentos como el lugar prioritario de asistencia al paciente deben repensarse y actualizarse.
A los profesionales nos corresponde la tarea de adelantarnos a las necesidades de la sociedad, ya que somos los más capacitados para detectarlas, para imaginar y construir nuevos sistemas más eficaces, precisos y efectivos.
No perdamos otra vez varios años ni dejemos la iniciativa o la decisión a los demás. Acostumbrémonos a ir por delante de lo que precisa la sociedad y no a remolque, ya que ésa, y no otra, es la vara de medir la validez de una profesión.
Bibliografía
1. Informe Preliminar del Sistema Retributivo para la Dispensación de Medicamentos de Diagnóstico Hospitalario en Farmacia Comunitaria (17/1/2012) (Disponible en: http://www.sefac.org/files/documentos_sefac/documentos/INFORME%20PREMILINAR%20DISPENSACION%20DH%20OK%20%28040112%29.pdf)
2. Preguntas y respuestas sobre la propuesta de SEFAC para la retribución de la dispensación de medicamentos de diagnóstico hospitalario en farmacias comunitarias (9/2/2012) (Disponible en: http://www.sefac.org/files/documentos_sefac/documentos/PREGUNTAS%20Y%20RESPUESTAS%20SOBRE%20PROPUESTA%20SEFAC%20SISTEMA%20RETRIBUTIVO%20DH.pdf)
3. Estudio Nacional sobre los Efectos Adversos Ligados a la Hospitalización. ENEAS, 2005. Informe de febrero de 2006. Alicante: Universidad Miguel Hernández y Ministerio de Sanidad y Consumo, 2006.
4. AA.VV. Los COF quieren que algunos pacientes puedan retirar los DH en las farmacias. Correo Farmacéutico. Año XIV; 627: 10.
5. Real Decreto 1.345/2007, de 11 de octubre, por el que se regula el procedimiento de autorización, registro y condiciones de dispensación de los medicamentos de uso humano fabricados industrialmente.