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Profesión

Anticoncepción: asesoramiento a la paciente

El fin primordial de los anticonceptivos es evitar embarazos no deseados, y esto ha sido motivo de preocupación tanto para los médicos como para la población general. Son muchos los métodos que se han ideado para la anticoncepción, y tenemos a nuestra disposición métodos hormonales y no hormonales, reversibles e irreversibles:

• Métodos reversibles:
–De barrera, como son el diafragma y el preservativo (masculino y femenino).
–Hormonales: píldora anticonceptiva (estrógenos y progesterona o progesterona solos), anillo vaginal, implante subdérmico, inyectables y dispositivo intrauterino (DIU) con progesterona.
–Anticoncepción de urgencia (píldora del día después).
–No hormonales: dispositivo intrauterino de cobre (DIU).
• Métodos irreversibles:
–Vasectomía.
–Esterilización quirúrgica.

En este artículo nos centraremos en los métodos de barrera y en los hormonales, ya que de éstos se puede asesorar a las pacientes no sólo desde las consultas del ginecólogo, sino también desde la consulta de medicina general, desde los centros de planificación familiar y, cómo no, desde las farmacias, donde muchas pacientes llegan pidiendo consejo al farmacéutico.

19 EF580 PROFESION ANTICONCEPCION 2Anticoncepción de barrera
Su mecanismo de acción consiste en bloquear el paso de los espermatozoides al tracto genital femenino. Los métodos más habituales son: el diafragma, el capuchón cervical, la esponja, el preservativo femenino y el masculino.

El más conocido y utilizado es el preservativo masculino, llamado popularmente «condón», que además previene las infecciones de transmisión sexual (ITS), como el virus del papiloma humano (VPH), el sida, las hepatitis B y C, y las infecciones por clamidia, gonococos y herpes. Por tanto, el uso correcto y sistemático del preservativo masculino reduce el riesgo de embarazo no deseado y de la mayoría de las ITS. Está hecho de látex, de membranas naturales o sintéticas. Tiene, además, muchas ventajas: es accesible, económico, de fácil transporte y discreto, no afecta a la fertilidad y ofrece protección para las ITS. También tiene algunas desventajas: interrumpe la relación sexual para su colocación, afecta a la erección en algunos hombres, reduce la sensibilidad en el acto sexual, y en algunos casos debe tenerse en cuenta la posible alergia al látex. Además, cada usuario debe averiguar el tamaño y ajuste adecuados para su uso, y estar atento a posibles roturas.

Disponemos también del preservativo femenino. Puede utilizarse en los casos en que la pareja masculina no desee usar preservativo, y también protege contra las enfermedades de transmisión sexual. Su inserción es fácil e intuitiva, no necesita aprendizaje y puede ser colocado antes del coito. Tiene como desventajas que puede salirse o moverse en determinadas posturas, y a veces hacer ruido durante el coito. Además, estéticamente es poco atractivo y es más costoso, por lo que su uso es menos popular.

Por otra parte disponemos del diafragma, un anticonceptivo femenino reutilizable. Son habitualmente de silicona, y consisten en una cúpula suave con un borde flexible. Se presentan en distintas medidas, aunque las más utilizadas son las de 65-75 mm de diámetro. Por sí solos no protegen contra las ITS, y están diseñados para ser utilizados siempre con espermicidas. Actualmente no suelen utilizarse mucho porque su colocación suele ser dificultosa y algunas usuarias presentaban alergias a algunos componentes, y pueden provocar irritación vaginal o infecciones urinarias.

Como se ha comentado, los espermicidas se utilizan con el diafragma, pero también con el capuchón cervical o esponja vaginal. No son anticonceptivos por sí solos. Son sustancias químicas que paralizan a los espermatozoides. Después de su inserción, hay que esperar unos 10 minutos antes de iniciar el coito. Algunos estudios afirman que no sólo no protegen contra ITS, sino que podrían aumentar el riesgo de transmisión del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

Anticoncepción hormonal
Los anticonceptivos hormonales son similares a las hormonas sexuales femeninas y tienen como acción principal la inhibición de la ovulación y la inducción de cambios en el tracto genital femenino para evitar la concepción. Se utilizan los estrógenos y progestágenos, solos o combinados.

Anticoncepción hormonal combinada
Los anticonceptivos hormonales tienen una alta eficacia y la tasa de fallos es muy baja, siempre y cuando se utilicen correctamente. Además de su eficacia como anticonceptivos tienen otros beneficios añadidos: mejoran el dolor de la menstruación (dismenorrea), mejoran el síndrome premenstrual, pueden disminuir el acné y la seborrea, evitan la anemia ferropénica (falta de hierro por el sangrado) y también tienen un papel protector en el cáncer de ovario, de endometrio y de colon. Es importante no olvidar ninguna toma.

Los anticonceptivos hormonales están compuestos de estrógenos y gestágenos. El estrógeno más utilizado es el etinilestradiol. Actualmente contamos con estradiol o valerato de estradiol, que son buenas opciones, sobre todo en mujeres mayores de 35 años.

En cuanto a los gestágenos, existen muchas combinaciones comercializadas y se elige en función de los beneficios adicionales que se desee tener: mejorar el sangrado excesivo o el acné, pacientes con endometriosis, etc.

Su principal efecto secundario es el riesgo de tromboembolismo venoso. Aunque el riesgo es bajo, es mayor que en las no usuarias, por lo que es importante asesorar a la paciente y realizar una historia clínica detallada para conocer sus factores de riesgo. Los de menor riesgo son los que tienen levonorgestrel y norgestimato.
La píldora anticonceptiva combinada viene en paquetes de 21 píldoras activas, con lo cual la mujer debe hacer una semana de descanso (normalmente la semana en la que estará menstruando), y luego iniciar un nuevo paquete en presentación de 28 píldoras (21 píldoras activas y 7 de placebo), que se utilizan para que las usuarias no olviden ninguna toma de píldora; o de 24 píldoras activas y 4 de placebo (24+4), estas últimas en especial en los casos de síndrome premenstrual. En la actualidad, existen presentaciones de la píldora combinada sin placebo, es decir, que la mujer tomas varios paquetes de píldoras activas con el fin de no tener reglas en varios meses.

Anticonceptivos que no llevan estrógenos: píldora, implante subdérmico y dispositivo intrauterino
Los anticonceptivos orales de sólo gestágenos se desarrollaron para reducir el riesgo de episodios tromboembólicos venosos y para disponer de una anticoncepción hormonal en población de alto riesgo (mujeres fumadoras mayores de 35 años, obesas o con hipertensión). Sus principales ventajas son, por tanto, que pueden utilizarse en mujeres lactantes y en mujeres con contraindicación a estrógenos (obesidad y sobrepeso, mayores de 35 años y fumadoras). Sin embargo, presentan algunas desventajas: la toma requiere un horario riguroso, pueden presentarse manchados intermenstruales si se olvida alguna toma y, en general, favorecen un sangrado irregular.

Debe señalarse que las mujeres jóvenes (de entre 15 y 30 años) son más fértiles y, además, cada vez inician relaciones sexuales a edades más tempranas, por lo que necesitan un buen asesoramiento sobre anticoncepción. Deben conocer los métodos más eficaces, que además mejoren el cumplimiento, y por supuesto debe favorecerse la accesibilidad y la financiación. El uso de los anticonceptivos requiere responsabilidad para mantener su eficacia, especialmente en este grupo que hace un uso infrecuente o inconsistente de los distintos métodos anticonceptivos. Por ello, en este grupo uno de los cambios más importantes es que los LARC (métodos anticonceptivos reversibles de larga duración) se han posicionado como métodos de elección. Cada vez los buscan más chicas, por lo que debemos tener información sobre ellos para asesorarlas correctamente. Estos métodos son muy efectivos porque no dependen del cumplimiento de la usuaria o de la pareja. ¿Cuáles son los LARC? Los dispositivos intrauterinos, tanto los de cobre como los hormonales, y el implante subdérmico que contiene gestágenos.

19 EF580 PROFESION ANTICONCEPCION 3Anticoncepción de urgencia (AU)
En España, la «píldora del día después» (anticoncepción poscoital o anticoncepción de urgencia) se dispensa en las farmacias sin prescripción médica desde el año 2009. Cualquier mujer que la necesite tiene un acceso fácil a ella, con el fin primordial de reducir los embarazos no deseados y, por ende, las interrupciones voluntarias de embarazos. Cabe señalar que se utiliza como un método para situaciones en las que no se han tomado precauciones, y que nunca debe sustituir a los anticonceptivos de uso regular. En España hay dos tipos de píldoras comercializadas: la de levonorgestrel (1.500 mg) y la de acetato de ulipristal (30 mg).

La más utilizada es la de levonorgestrel, que actúa como agonista de los receptores de progesterona. Se toma un único comprimido que puede ingerirse en las primeras 72 horas tras la relación de riesgo. Actúa retrasando o impidiendo la ovulación. Cuanto más temprana sea su administración, mayor será su eficacia, siendo del 95% en las primeras 24 horas. La píldora con levonorgestrel no actúa una vez que se ha producido la ovulación, no interrumpe un embarazo ni daña a un embrión en desarrollo. Sus efectos secundarios más frecuentes son: náuseas, vómitos, cefalea, mareos y alteraciones del ciclo menstrual. Se dispensa en las farmacias sin prescripción médica.

Comentario final
El asesoramiento de un método anticonceptivo no sólo se basa en elegir un método, sino también en explicar cómo debe utilizarse, la efectividad, los riesgos, el mecanismo de acción, la duración, la reversibilidad, la continuidad en su uso, la protección contra las infecciones de transmisión sexual, si requiere o no prescripción, la posible financiación o los costes. Otro punto importante que debe tenerse en cuenta es que nuestra misión también es explicar y contrarrestar falsos mitos y creencias erróneas de muchos métodos anticonceptivos.

En cuanto a métodos hormonales combinados (píldora, parche, anillo), hay ciertas consideraciones que deben tenerse presentes para el asesoramiento: pueden ser utilizados con seguridad desde la menarquia, y seguiremos los criterios de elegibilidad de la OMS tanto para población joven como adulta. Hay dosis de 20 y 30 μg de etinilestradiol. Habitualmente la dosis más baja es suficiente; sin embargo, la de 30 μg tiene mejor control del ciclo (menor sangrado intermenstrual) y es la más utilizada si la paciente presenta una baja masa ósea. Todos los gestágenos son seguros, aunque la evidencia nos dice que el levornorgestrel y norgestimato son los que tiene menor riesgo de tromboembolismo. A la hora de elegirlos también debemos pensar en sus efectos antiandrogénicos y antimineralocorticoides, ya que algunos anticonceptivos hormonales tienen efectos beneficiosos no contraceptivos añadidos.

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Mariella Lilue Bajares

Ginecología y Obstetricia. Directora Médica. Instituto Palacios Salud de la Mujer

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