En España la prevalencia entre la población adulta es del 38,5% para el sobrepeso y del 14,5% para la obesidad2.
Los últimos artículos aparecidos3 alertan de un incremento de la prevalencia de sobrepeso y obesidad en la población mayor de 18 años, y se estima que de no adoptar medidas en el año 2030 un 33% de los hombres y un 37% de las mujeres españolas serán obesos4.
Es de sobras conocido que la obesidad, y en menor medida el sobrepeso, es un factor de riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares, ciertos tipos de cánceres, diabetes mellitus tipo II, hipertensión arterial e hipercolesterolemia5-6, amén del coste sanitario que dicho proceso y sus consecuencias representan para el sistema, que se cifra, en el caso de España, en un 7%3.
Por tanto, el cribado del sobrepeso y el tratamiento de la obesidad devienen objetivos fundamentales de los documentos de planificación estratégica en el marco de la salud pública7-8.
En esta serie de dos artículos abordaremos el papel de las denominadas dietas hiperproteicas en el tratamiento del sobrepeso y la obesidad. Este primer artículo pretende definir el concepto de dieta proteinada, sus características, su indicación en el abordaje del sobrepeso y la obesidad y su efectividad sobre aspectos ponderales y metabólicos en función de la evidencia existente desde un enfoque multidisciplinar. En un segundo artículo (El Farmacéutico n.º 475, julio 2012) abordaremos aquellos aspectos relacionados con su seguridad.
Tratamiento dietético del sobrepeso y la obesidad
El objetivo del tratamiento dietético debe ser lograr una pérdida de peso mantenida en el tiempo y que conlleve una disminución del riesgo mórbido asociado a la obesidad. Las condiciones que dicho tratamiento debe observar se exponen en la tabla 1.
A lo largo del tiempo se han utilizado múltiples abordajes con resultados dispares, contradictorios e incluso suscitadores de enconadas polémicas.
Hoy por hoy, nadie discute que la dieta moderadamente hipocalórica equilibrada es el enfoque dietético más recomendado por los distintos organismos y sociedades científicas9. Aunque no existe acuerdo unánime en definirla, sí que podemos reconocer un cierto grado de unanimidad en algunas de sus características (tabla 2).
Como todo comportamiento voluntario del que se persigue una interiorización y consolidación en el tiempo, cabe tener en cuenta que cualquier dieta que se indique o prescriba debe incorporar factores facilitadores que favorezcan su adopción10. Aunque no hay acuerdo unánime sobre dichos factores, hay que destacar que el tamaño de la porción, la disminución de alimentos marcadamente energéticos y la distribución de las comidas pudieran ser condicionantes de sugrado de adherencia y efectividad9. Así, la administración de porciones controladas con diferente densidad energética deviene el factor predictor más importante de pérdida
ponderal durante los primeros meses11. Por el contrario, la reducción de la frecuencia de la ingesta repercute negativamente sobre el apetito y la pérdida de peso12.
En cuanto a la efectividad de dicho enfoque dietético, la restricción calórica de 500-1.000 kcal/día puede producir una pérdida ponderal de un 8% en un periodo promedio de 6 meses9.
Dietas hiperproteicas. Concepto y características
Aunque el reciente documento de consenso FESNAD-SEEDO9, firmado por 11 sociedades científicas, reconoce hasta seis tipos de abordajes dietéticos para el tratamiento de la obesidad atendiendo a su composición, en este artículo sólo abordaremos las denominadas dietas hiperproteicas debido a su creciente demanda por parte de los usuarios y al grado de controversia que suscita su indicación fuera del ámbito clínico o especializado, o su carácter de autoadministración, en función de razones de efectividad y seguridad fundamentalmente.
El primer elemento de discusión que se plantea surge cuando se intenta conceptualizar qué se entiende al hablar de este tipo de dietas. Una búsqueda sensible en las principales bases de datos biomédicas no aporta una homogeneidad en su nomenclatura. Así, bajo el mismo concepto hallamos términos como: dietas hiperproteicas, dietas ricas en proteínas, dietas proteinadas, dietas cetogénicas, dietas bajas en hidratos de carbono y altas en proteínas, etc.
La tremenda variabilidad no favorece el claro reconocimiento de sus características definitorias. No obstante, intentaremos alcanzar una definición mayormente aceptada en los foros científicos y especializados.
Un estudio reciente realizado por el Rowett Institute of Nutrition and Health de la Universidad de Aberdeen13 reconoce la inexistencia de un consenso a la hora de definir qué entendemos por dietas hiperproteicas. En dicho artículo se sostiene que, para la industria alimentaria, el término «enriquecida con proteínas» se aplica a aquellos regímenes alimentarios donde el 20% de la energía se obtiene del aporte proteico. Sin embargo, los estudios que valoran el efecto de dichas dietas para la pérdida de peso sitúan dicho aporte en el 30% como elemento caracterizador.
En general, se considera dieta hiperproteica toda aquella en la que más del 25% del aporte calórico total deviene a expensas del aporte proteico9,13.
No obstante, atendiendo a que dicha definición se basa en el aporte calórico porcentual desde la ingesta proteica, la cantidad absoluta de proteínas, medida en gramos/día o gramos/kg de peso, puede ser extremadamente variable. Este aspecto es muy importante, sobre todo en dietas hipocalóricas, en las que la restricción de los otros nutrientes aumenta el porcentaje relativo de la contribución proteica, aunque su cantidad absoluta no sufra variación. Por ello, según los expertos, resulta mejor definirla en función de los gramos de proteínas consumidas. En este sentido una dieta con un aporte mínimo global de 90 g/día definiría realmente una dieta hiperproteica9.
Asimismo, para considerar que una dieta es cetogénica, la ingesta de carbohidratos se reduce a 20 g/día con el objetivo de producir dicha cetosis13.
Si bien todas las dietas hiperproteicas se basan en un mecanismo de acción metabólico común, también es cierto que en función de la variedad considerada, la velocidad e intensidad de los procesos no son exactamente iguales, lo que determina diferentes efectos ponderales y la posibilidad de riesgos para la salud. No obstante, esta problemática se tratará de forma más específica y completa en un segundo artículo.
Efectividad de las dietas hiperproteicas
La importancia de la composición de la dieta, más allá de la simple restricción calórica, ha sido objeto de permanente debate. Aunque no existe evidencia que permita recomendar cambios en la proporción de proteínas en la dieta para el tratamiento de la obesidad9, las dietas que reducen el aporte de hidratos de carbono y aumentan el contenido de proteínas o grasas, aunque estas últimas se asocian a un impacto negativo sobre la salud cardiovascular, han demostrado ser más efectivas que otros tipos de enfoques dietéticos14. Sin embargo, su efectividad frente a normoproteicas desaparecería de no mediar restricción del aporte de hidratos de carbono15.
Probablemente su efectividad sea debida en gran manera al efecto saciante de las proteínas16. No está claro a qué se debe dicho efecto (quizá se halle en un aumento de la concentración de aminoácidos, la respuesta hormonal anorexígena y su efecto dinámico-específico al ser el principio inmediato que consume más energía en su metabolismo, produciendo una clara ineficiencia energética) ni cuál es la cantidad de proteínas requeridas para maximizar dicho efecto en enfoques de reducción energética ligados a pérdida calórica9,13.
Los estudios sobre su efectividad, habitualmente con muestras pequeñas y seguimientos temporales cortos, han generado resultados dispares. Mientras que algunos no hallaron diferencias significativas17-19, otros reportaron resultados positivos frente a la pérdida de peso20-22, aunque su efecto sería más intenso en etapas iniciales y desaparecería más allá de los 6 o 12 meses de seguimiento en la mayoría de estudios existentes23. No obstante, el estudio de Gardner14, aunque sólo abarcaba mujeres y no comparaba el efecto con el observado en dietas ricas en hidratos de carbono convencionales, demostró una pérdida de peso a los 12 meses de seguimiento mayor en dietas con aporte proteico que en aquellas con mayor contenido en hidratos de carbono y bajo aporte proteico.
Finalmente, los resultados del análisis realizado en el consenso FESNAD-SEDDO 20119, así como el trabajo de Johnstone13, concluyen que las dietas hiperproteicas tendrían un efecto positivo sobre la pérdida de peso y el mantenimiento del peso perdido. Si bien no puede afirmarse, por la duración de los estudios analizados, que dicho efecto se prolongue más allá de 6 meses, no observándose diferencias frente a otros abordajes hipocalóricos tradicionales a los 12 meses23.
Con todo, aunque los resultados son a menudo relevantes, pocos poseen un grado de significación estadística suficiente para establecer la evidencia de su eficacia por encima de las dietas convencionales13.
Lo que sí parece ser claro, o cuando menos generalmente aceptado, es el hecho de que reducir la ingesta de carbohidratos y aumentar la de proteínas en una dieta hipocalórica se asociaría a una mejor pérdida de masa grasa y conservación de masa magra13.
Algunos grupos han analizado asimismo el efecto «rebote» tras el uso de dietas ricas en proteínas y han obtenido resultados similares. Algunos autores cifran una reducción de un nuevo aumento de peso en cerca del 50% de los sujetos a los 3 meses postintervención24. Por otro lado, los resultados del Proyecto DIOGENES25, basados en un estudio multicéntrico, de un tamaño muestral considerable y con un seguimiento de 26 semanas, concluyó que un aumento del aporte proteico y una reducción del índice glicémico aumentaban la tasa de cumplimiento dietético y el mantenimiento de la pérdida ponderal alcanzada, apareciendo como una estrategia a tener en cuenta en la prevención de la recaída.
No obstante, no existe evidencia sobre su efecto a largo plazo (más de 12 meses) y sobre el mantenimiento de la pérdida ponderal lograda tras este lapso de tiempo9.
Probablemente, pues, las dietas bajas en carbohidratos y grasas y ricas en proteínas serían idóneas cuando se busca una pérdida ponderal relativamente rápida, con facilidad para su implantación y seguimiento, que provea un efecto de motivación extrínseca en sujetos refractarios a otros enfoques, o en aquellos que, a pesar de una restricción calórica, han estabilizado su pérdida y no han alcanzado sus objetivos ponderales26.
Por tanto, podríamos sostener que las dietas hiperproteicas pueden constituir un enfoque más eficaz en la consecución de una mayor pérdida de peso, con conservación de la masa magra a corto plazo, que las dietas convencionales con mayor aporte de hidratos de carbono27.
Un aspecto que suele generar también un alto grado de controversia es la influencia que estas dietas puedan tener sobre diversos factores de riesgo cardiovascular, ya que con frecuencia los estudios contienen datos epidemiológicos escasos13.
El estudio de Hu y colaboradores28 ya demostró en 1999 que un aumento de la ingesta de proteínas (24% frente a 15%) se asociaba a un descenso de los factores de riesgo cardiovasculares en una cohorte prospectiva de mujeres y tras un seguimiento de 14 años. Sin embargo, y como comentaremos en el siguiente artículo, dicho efecto puede ser negativo a tenor de un aumento del aporte asociado de grasas animales13.
Otro punto de debate es el que se refiere al efecto que las dietas hiperproteicas pueden tener sobre el metabolismo y perfil lipídico, así como en la disminución del patrón androgénico de obesidad (grasa abdominal). Los resultados de diferentes estudios29-31 sugieren que las dietas hiperproteicas pudieran disminuir los valores de LDL-colesterol y triglicéridos, así como aumentar los de HDL colesterol. Así pues, aunque es necesaria una mayor investigación, los hallazgos muestran diferencias significativas entre las dietas bajas en hidratos y ricas en proteínas frente a las dietas de restricción grasa pero altas en carbohidratos en lo referente a dichos parámetros.
Asimismo, la disminución del índice glicémico de una dieta comporta una modulación de la sensación de hambre y saciedad, aspectos muy importantes en la adopción y mantenimiento de una dieta hipocalórica32-35.
Por último, aunque se han reportado ciertos efectos en el área psicológica36,37, no existe evidencia de que las dietas hiperproteicas generen respuestas diferenciadas referidas al grado de estrés, ansiedad o alteraciones del humor respecto a otro tipo de dietas13.
Estamos de acuerdo con la opinión vertida por otros autores13 de que los resultados más allá de su efectividad en la pérdida de peso son discutibles y necesitan probablemente seguir estudiándose.
Indicación, dispensación y seguimiento de una dieta proteinada en la farmacia comunitaria
La indicación de una dieta proteinada debe responder a la necesidad y demanda expresada por el paciente, siempre que se trate de una persona sana que desee perder peso y para la cual una pérdida de peso rápida y mayor que con una dieta hipocalórica convencional actúa como un estímulo motivador para su adherencia.
Este es un aspecto importante en el que la estrategia de sustitución total o parcial de comidas por preparados hiperproteicos según menús estructurados puede favorecer el cumplimiento dietético y facilitar la pérdida de peso pactada más que si la dieta se basa en la selección de alimentos por parte del propio sujeto9. El Real Decreto 1430/1997 de 15 de septiembre regula las cuestiones relativas a su composición y etiquetado.
Pueden basarse tanto en la selección de determinados alimentos, la sustitución total con preparados o la combinación de éstos con alimentos convencionales. Quizás este último enfoque pudiera facilitar la reeducación alimentaria del sujeto, aunque la evidencia hallada no es concluyente.
En caso de tratarse de personas afectadas de comorbididad es necesario convencer al paciente de la necesidad de una valoración por parte de su médico a fin de establecer la indicación de dicho tratamiento dietético. Asimismo, es muy importante conocer intentos anteriores para disminuir peso, los métodos utilizados y los resultados obtenidos para evitar acciones yatrogénicas en personas en las que una opción restrictiva podría suponer una recaída, un debut o la consolidación de un trastorno del comportamiento alimentario.
Un aspecto importante de las dietas hiperproteicas, especialmente de las basadas en preparados (meal replacement), es conocer la cantidad a consumir diariamente, teniendo en cuenta que, por regla general, los preparados sustitutivos de un plato contienen unos 15 g de proteínas por término medio, y los tentempiés (snacks) unos 8 g.
Dicho cálculo debería hacerse en función de las necesidades de proteínas, el peso considerado ideal y el contenido proteico de cada preparado38 (figura 1).
Las dietas hiperproteicas existentes, especialmente las basadas en preparados, se dividen en general en 3 o 4 fases (fase de cetosis de mayor o menor intensidad y duración, fase de transición y reintroducción alimentaria y fase de estabilización o mantenimiento).
Promueven habitualmente una pérdida superior a la dieta hipocalórica convencional; la pérdida media lograda se cifra en 1,5-2 kg/semana.
La duración de la dieta proteinada depende del objetivo de pérdida ponderal y de las características de cada persona. Sin embargo, no se aconseja el uso de preparados hiperproteicos como sustitutivo de la dieta completa más allá de 3 semanas sin prescripción facultativa y seguimiento por parte de un profesional sanitario9. Este aspecto se contempla asimismo en el Real Decreto 1430/1997 de 15 de septiembre
Con todo, aunque existe cierto grado de evidencia de que este tipo de enfoque dietético favorece la adherencia a una dieta hipocalórica, garantiza el aporte correcto de nutrientes y favorece la pérdida de peso o el mantenimiento del peso perdido, cabe resaltar que, como cualquier abordaje dietético, una correcta reeducación alimentaria y la introducción de un nivel aceptable de actividad física ejercerán un efecto sinérgico positivo y ayudarán a constituir las bases para una sostenibilidad de la fase de mantenimiento en las que hay que consolidar la imprescindible variabilidad alimentaria que requiere un modelo de alimentación saludable. En este sentido, el compromiso de los agentes sanitarios, en este caso del farmacéutico comunitario, constituye un requisito esencial para la viabilidad del proceso.
Finalmente, se debe remarcar que todas las dietas restrictivas pierden su eficacia en un determinado plazo de tiempo, debido al esfuerzo que significan y a una cierta adaptación del organismo a la restricción impuesta31.
Conclusiones
Aunque la actual controversia existente sobre la utilización y beneficio de las dietas hiperproteicas probablemente seguirá, y aunque todos los profesionales sanitarios creemos que, tanto en nuestra alimentación cotidiana como en los intentos de reducción calórica, deben seguirse preferentemente los ejes de la denominada «dieta mediterránea», combinados con una pauta ajustada de actividad física, la realidad de la demanda o la libre utilización de dietas hiperproteicas existe y debe enfocarse adecuadamente.
Su utilización y autoindicación indiscriminada, respondiendo a menudo a «modas» o recomendaciones en la red sin evidencia de su efectividad y seguridad, o su utilización sin indicación ni valoración personalizada de necesidades y objetivos de cada sujeto, ni de su estado de salud, puede tener consecuencias negativas. Por ello, creemos que su utilización debe focalizarse en los canales sanitarios existentes.
Según la evidencia existente y la normativa vigente, el farmacéutico comunitario, como profesional de la salud, puede recomendar y dispensar una dieta proteinada basada en preparados o menús estructurados. Asimismo, puede realizar su adecuado seguimiento, siempre y cuando responda a una demanda de un sujeto sano, así como proceder a la adecuada dispensación de la misma en caso de prescripción facultativa en procesos concretos. Eso es así especialmente cuando se persiga el objetivo de lograr una pérdida ponderal mayor que con las dietas hipocalóricas convencionales, que pueda ejercer un efecto de motivación extrínseca, a fin de mejorar la adherencia al plan dietético o a la reeducación alimentaria, y siempre y cuando se vehiculen correctamente las condiciones de uso y la duración de dicho tratamiento.
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