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La culpa, la cultura de la irresponsabilidad y la cultura del riesgo

14 Marzo 2013
Manual del Superviviente

Tres premisas para cualquier organización sanitaria: primera (A), aprende de los errores; segunda (B), incentiva un clima y cultura en la que se «comuniquen», se hablen, se dialoguen y se analicen los incidentes y episodios adversos, y tercera (C), el análisis de estos incidentes y episodios adversos nunca jamás puede ser de carácter culpatorio, no puede haber un clima de culpabilización entre profesionales, servicios o departamentos dentro de ninguna institución sanitaria, y nunca jamás debe incurrirse en medidas punitivas.

«Mayday mayday»: ¿Nos comunicamos bien? Crew Resource Management

12 Diciembre 2012
Manual del Superviviente

Caso A. La enfermera A de planta de hospitalización se acaba de despedir de las compañeras del turno anterior. Va a revisar la medicación que tiene que administrar en la habitación 308. Coge la hoja de tratamiento, prepara la medicación y se dirige a la habitación. Justo antes de administrar la medicación el familiar del paciente le comenta que hace tan sólo una hora le han dado un medicamento muy parecido.

¿Es tiempo de contar con las aplicaciones móviles en salud para pacientes?

14 Septiembre 2012
Manual del Superviviente

Cuando se habla de las nuevas tecnologías, sus grandes avances y las aplicaciones que van siendo absorbidas a velocidad de vértigo y que integramos casi inconscientemente a nuestra vida cotidiana, suele ocurrir que aparecen voces que aseguran que estas son socialmente perjudiciales en tanto que aíslan al individuo, inhibiendo su interacción social; otros, en cambio, ven en ellas una extensión «natural del ser humano» –como puede ser el calzado al pie– y la presentan como un camino sin retorno, no haciendo más que canalizar el conocimiento científico en algo práctico al servicio de los mismos que lo han inventado, desarrollado y compartido con el resto de la sociedad.

Una visión sistémica de la experiencia medicamentosa

15 Febrero 2012
Manual del Superviviente

Tenemos un sistema sanitario que practica la medicina basándose en un modelo compartimentado. Me explico: cada vez es más frecuente encontrar personas con varios problemas de salud. Acuden al nefrólogo por su insuficiencia renal crónica, al cardiólogo por su fibrilación auricular y su insuficiencia cardiaca crónica, al psiquiatra por su depresión refractaria, y al médico de familia que le lleva todo el trabajo de cribado y derivación y otros problemas de riesgo cardiovascular como su diabetes mellitus y su hiperlipemia.

Un mundo traducido

09 Enero 2013
Manual del Superviviente

Recientemente se están comercializando nuevos anticoagulantes (rivaroxaban y dabigatran) para la prevención de ictus tromboembólico en personas diagnosticadas de fibrilación auricular no valvular, para entendernos, para desplazar a acenocumarol de toda la vida. Entre los argumentos que se venden como ventajas de estos nuevos anticoagulantes frente a acenocumarol es «que los nuevos anticoagulantes no requieren monitorización», refiriéndose a que los pacientes no tienen que ir a medirse el INR.

Similitudes entre un avión, una central nuclear y un hospital

24 Octubre 2012
Manual del Superviviente

España. Año 2008. El avión Spanair JK5022, que volaba entre Madrid y Las Palmas, se estrella y deja 154 víctimas mortales en lo que fue el peor accidente aéreo en 30 años. José Pablo perdió a su hermana en el accidente. Cuando se cumplían dos años del suceso, en un acto conmemorativo le preguntaron por lo sucedido y él declaró textualmente: «Falló el sistema antes, durante y después del accidente y ningún sistema avisó de los errores. Nos preocupa que sólo se culpe al factor humano». José Pablo asegura que desde entonces no ha podido volver a volar.

Una vida libre de vacas

24 Julio 2012
Manual del Superviviente

Tomaremos esta vez como punto de partida a nuestro manual del superviviente un cuento tradicional hindú que podéis encontrar en el siguiente enlace: http://bluenazgul.blogspot.com.es/2007/11/el-cuento-de-la-vaca.html.

Para seguir bien el hilo del artículo es conveniente leerlo antes, no es muy largo, y merece la pena. A continuación reconstruyamos un cuento aplicado a nuestro mundo profesional, si me permiten el silogismo.

Análisis Estudio Kovacs: ¿Quién está dispuesto a pagar tratamientos no efectivos?

18 Abril 2012
Manual del Superviviente

Hace unas semanas pude leer y escuchar en distintos medios de comunicación, tanto de televisión como de prensa escrita, una noticia de esas que no dejas pasar fácilmente. Desde luego destinada a impactar a la masa mediática. Hace referencia al coste asociado a la utilización de tratamientos rehabilitadores no efectivos por el Servicio Canario de Salud (SCS). El titular no puede ser más claro: «El 60% de los recursos gastados por el Sistema Canario de Salud para el tratamiento físico de dolor crónico no específico de cuello, espalda y hombro fueron utilizados en técnicas que han resultado ser inefectivas o sin suficiente evidencia científica que avale su uso.» Por si fuera poco, el estudio añade que esto supuso a las arcas del Gobierno canario una cifra aproximada de 3 millones de € (1 millón atribuible a técnicas que fueron clasificadas como «inefectivas»), aportados, como no puede ser de otra manera, a través de los contribuyentes mediante el pago de impuesto.

La noticia es fruto de un estudio1 realizado y financiado por la Fundación Kovacs, Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud, el Instituto de Salud Carlos III, la Fundación Canaria de Investigación y Salud (FUNCIS).

Buen tema para empezar la mañana camino del trabajo, ¿no?

 

Sistemas Personalizados de Dispensación. ¿Qué música le ponemos?

04 Enero 2012
Manual del Superviviente

Punto 1

Mismas acciones, mismos actores, música distinta... qué interpretación le damos. La fuerza de la música de fondo

Hace unas semanas asistí a unas jornadas formativas acerca de habilidades de comunicación. Se titulaban algo así como «técnicas de comunicación efectivas». Personalmente disfruté bastante de la sesión, aunque admito que sufrí a ratos (pero bueno, eso forma parte de las barreras que uno tiene que romper para hacerse entender incluso con los que tiene más cerca día tras día). Me llamó mucho la atención un ejemplo que nos puso la docente.

Se trataba de una secuencia filmada en la que una chica joven, una estudiante de facultad, estaba en una biblioteca (o puede que una cafetería) sentada: parecía concentrada leyendo un libro de texto y tomando algunas anotaciones. Unos asientos más adelante se situaba un chico que la miraba intensamente. La chica se percata de que él la mira, mantiene la mirada, luego la retira. El chico, muy serio, parece impactado por el hecho de que ella se halla fijado por un instante en que él existe. Acto seguido, junta a ella se sienta un chico, que ella parece conocer. Ella se alegra de verle, puede que sea un amigo o algo más. El chico de mirada intensa que estaba unas mesas más atrás no puede evitar mostrar cierta cara de decepción... Bueno, ¿dónde está la gracia? En el curso nos reprodujeron esa escena en dos ocasiones, pero había una diferencia sustancial entre las dos: la música de fondo que envolvía la escena en sí. En la primera, se utilizaron notas de piano y algo muy melódico, y efectivamente la catalogué instintivamente de escena de amor fugaz y frustrado. Lo inquietante llegó con la segunda reproducción. Esta vez, las mismas imágenes eran reproducidas con una música inquietante, la típica de película de suspense con final agónico. El chico enamorado de la escena anterior, con pocas posibilidades de conseguir a la chica de sus sueños y con el que sentí empatía, ahora me daba pavor. Sencillamente se trataba de un psicópata que estaba a punto de cometer un asesinato, si no fuera porque afortunadamente se presentó el amigo de ésta.

Como se observa en esta especie de juego, un mismo contenido puede llevar a mensajes muy distintos, dependiendo de cómo se comuniquen. La música de fondo parece que era más importante de lo que cabría pensar en un primer momento.

Esto te hace pensar irrevocablemente en una cosa. ¿Un mismo contenido con músicas diferentes igual a mensajes diferentes, antagónicos? ¿Seremos capaces de interpretar no sólo el contenido de la información, sino la «música de fondo que rodea a la misma»? ¿Tenemos capacidad de elegir esa «música»? y, finalmente, en caso de que podamos elegir (lo que implica que somos conscientes de que al menos hay alternativas), ¿ con cuál nos quedaremos?

 

Punto 2

Los sistemas de dispensación personalizados. ¿Una acción más dentro de la atención farmacéutica?

El 19 de agosto de este año salió a la luz el Real Decreto Ley 9/2011, dentro del paquete de medidas que pretenden mejorar la calidad y cohesión del Sistema Nacional de Salud1. Sin duda un Real Decreto controvertido, que abordaba distintos asuntos (prescripción por principio activo en todo el Sistema Nacional de Salud, prohibición de utilizar bonificaciones especiales de parte de los laboratorios a proveedores de medicamentos a cargo del SNS, compensación fiscal a las farmacias rurales, etc.). No quiero profundizar en la diversidad de estas medidas ni en su calado. Prefiero centrarme en una que me ha llamado especialmente la atención, que además no ha sido de las más sonadas en los medios de comunicación: la introducción de los sistemas personalizados de dosificación (SPD) de forma clara en las oficinas de farmacia como elemento que favorece, palabras textuales, el cumplimiento terapéutico.

El SPD es, por lo tanto, un servicio posdispensación que, como ya se define a través de iniciativas sobre el paciente polimedicado en el Servicio Madrileño de Salud, «básicamente consiste en utilizar envases específicos, que permitan acceder a la medicación que necesita el paciente en cada toma y día de la semana, y cuyo objetivo es evitar confusiones y facilitar al máximo el tratamiento»2. El acceso de las pautas posológicas en dosis unitarias por un tiempo limitado facilita su administración y el cumplimiento terapéutico. Además, es un mecanismo útil para evitar errores en la toma de medicamentos, en especial ahora que la obligatoriedad de prescripción por principio activo se ha hecho extensible al Sistema Nacional de Salud, lo que puede favorecer la aparición de medicamentos de apariencia similar.

Los grupos de pacientes potencialmente beneficiados serían polimedicados, pacientes con enfermedades crónicas, pacientes con problemas cognitivos y, en general, todos aquellos con problemas potenciales de cumplir con el tratamiento farmacológico. Si tenemos en cuenta criterios de eficiencia, dado que el uso de esta tecnología tendría un coste asociado, es tarea indispensable delimitar con claridad el grupo de pacientes «objetivo» y potencialmente usuarios de estos sistemas.

La posibilidad de introducir este servicio de manera regulada por las OF posiciona a los farmacéuticos en un tipo de profesionales que, de manera directa, puede incidir en la adherencia al tratamiento farmacológico del paciente, lo que lleva implícito una mejora de la seguridad, en tanto que se facilita al usuario la toma de medicación tal como marca el prescriptor y porque adecúa y simplifica la administración de medicamentos a través de dispositivos como los dosificadores personalizados. Por otro lado, puede mejorar la eficiencia, ya que una vez revisada la medicación puede ser un elemento para detectar duplicidades de medicamentos, regímenes terapéuticos incorrectos por infra o supra dosificación, etc.

En cuanto al material, es importante tener en cuenta que estos dispositivos, considerados como material de acondicionamiento primario, han de ser impermeables a la humedad y herméticos, por lo que el fabricante debe proporcionar un estudio del grado de hermeticidad del dispositivo, de tal manera que garantice al farmacéutico que realice el servicio la estabilidad de los medicamentos una vez fuera del envase original.

No obstante, algunos puntos débiles de estos sistemas radican en que no dejan de ser un instrumento. Los dispositivos adecúan el tratamiento a las pautas indicadas, disponen de manera ordenada según días de la semana y horarios, identifican de forma clara los medicamentos al paciente, se apoya de pictogramas y otras indicaciones especiales (en ayunas, ingesta de líquidos, etc.). Los dispositivos están preparados para una duración determinada, de tal manera que permite, una vez usados y devueltos, llevar un control de la medicación consumida, y por lo tanto puede ser entendido como un sistema de control indirecto. No obstante, no es fiable como tal, ya que no se realiza de forma directa la administración y puede que por el camino haya habido despistes, por llamarlo de alguna manera: no permite atestiguar de primera mano si realmente el paciente ha sido cumplidor o no. Por ello hay que entender esta tecnología como una herramienta que facilita la adherencia al tratamiento.

 

Punto 3

¿Es necesario ir más allá en esto?

Si bien el marco normativo respalda la utilización de este tipo de servicio, no establece de forma precisa los criterios, actuaciones específicas y recursos necesarios para llevarlo a cabo con garantías. En otras palabras, no ha definido el cómo. Tampoco se han establecido los mecanismos de financiación. No obstante, algunas iniciativas previas y actuales se han realizado en este sentido. Así, por ejemplo, voces desde el Consejo de Farmacéuticos apuntan a los distintos colegios farmacéuticos para encargarse de ofertar una formación adecuada que permite dar respuesta a los nuevos requerimientos de manera satisfactoria. En Cataluña están a punto de sacar un protocolo consensuado sobre la correcta elaboración de SPD. En Madrid, el programa de Atención al paciente Polimedicado, que está en marcha desde el 2006, utiliza esta tecnología sanitaria para el control de estos pacientes desde la OF según unos criterios de inclusión previamente establecidos. Desde el colegio de farmacéuticos de Sevilla defienden la necesidad de acreditar debidamente los SPD.

Por distintos lados nos llegan voces parecidas, pero en realidad se trata de actuaciones encaminadas en el mismo sentido. No basta con ofrecerlo simplemente. Tenemos que introducirlo de forma sistemática, habituarnos de manera natural a términos como estandarización, normalización, adecuación a los procedimientos establecidos en nuestra práctica. La dosificación personalizada también tiene que entenderse de este modo. No podemos dejar escapar la oportunidad, ya que se trata de ofrecer a los usuarios las garantías máximas de calidad y seguridad posible.

 

Conclusiones

Empecé este artículo hablando de la experiencia de una misma escena repetida dos veces, pero con músicas distintas. Los sistemas personalizados de dosificación no garantizan por sí mismos la adherencia al tratamiento. Como apunté antes, están diseñados como un instrumento para fomentar y facilitar la adherencia al tratamiento y tienen que ser entendidos como un elemento más dentro de una atención farmacéutica integral y centrada en el paciente. Este enfoque tiene la ventaja de evitar entender los SPD como una nueva revelación que va a solventar el problema del cumplimiento terapéutico. La utilización y la oferta de estos servicios por parte de las OF debería ir acompañada de educación al paciente sobre su correcto uso, sistemas de registro que permitan detectar posibles duplicidades, interacciones y reacciones adversas al medicamento, etc. Su utilización en determinados grupos de pacientes, como polimedicados (sea cual sea la definición de los mismos que se adopte), inmovilizados o pacientes en riesgo, o pacientes con problemas cognitivos, parece que puede tener un mayor impacto.

Los elementos y la escena están claros, aunque quedan por definir algunos aspectos esenciales. La música parece que en esta ocasión suena bien.

 

Bibliografía

1. Real Decreto-ley 9/2011, de 19 de agosto, de medidas para la mejora de la calidad y cohesión del sistema nacional de salud, de contribución a la consolidación fiscal, y de elevación del importe máximo de los avales del Estado para 2011.

2. Programa de Atención al paciente polimedicado. Consejería de Sanidad y Consumo de la Comunidad de Madrid.

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