Uno de los asistentes hizo una interesante observación: los pacientes en quienes se ha intervenido presentan una ventaja clínica y económica sobre los del grupo control. A estos últimos les sobraban comprimidos que, si eran pensionistas, guardaban en malas condiciones en su casa, pero seguían viniendo a la farmacia a recoger sus nuevas prescripciones. Si no eran pensionistas, esperaban a recoger la siguiente prescripción. En cualquier caso, es fácil explicar que presentaran un nivel inadecuado de A1C. Sin embargo, aquellos en los que se ha intervenido adquieren y toman sus fármacos antidiabéticos sin necesidad de guardar nada. La consecuencia es que han reducido su nivel de glucemia y han aumentado muy significativamente la proporción de pacientes controlados.
Binomio de resultados y recursos
En conclusión, la intervención ha mejorado el resultado clínico: hay más porcentaje de pacientes controlados. Esto quiere decir que estos pacientes desarrollarán un menor número de complicaciones microvasculares y macrovasculares, con el deterioro de calidad de vida y aumento de costes que ello conlleva. Pero, además, la intervención ha aumentado en solo una pequeña cantidad el gasto de medicamentos: el de los activos que, con la intervención, han adquirido más comprimidos en dicho tiempo. Una vez que se manifestaron estos argumentos, otro asistente puntualizó más: si la intervención realizada es responsable de estos resultados, tanto clínicos como económicos, quiere decirse que si se dejara de realizar dicha actividad extraordinaria se dejarían asimismo de obtener dichos beneficios. Es decir, dicha intervención posee un valor añadido elevado.
Finalmente, otro asistente hizo ver claramente que la intervención, si bien muy satisfactoria para todos los farmacéuticos participantes, les supuso una media de 15 minutos mensuales con cada paciente, a lo largo del año, lo que equivale a un tiempo considerable invertido por cada profesional en esta intervención. De este modo, continuó argumentando, estamos invirtiendo nuestros recursos más valiosos –nuestro tiempo y nuestros conocimientos profesionales– en obtener un resultado para el paciente (mejorando su salud) y para el sistema de salud (mejorando su gasto en atender complicaciones posteriores). Por todo ello, finalizó, esta intervención debería ser efectuada de forma constante... y debería ser remunerada por el sistema de salud. Tras esta última frase hubo un gran consenso. Es obvio que hay que remunerar esta intervención a partir de su efectividad. Sin embargo, se plantearon que cómo se puede argumentar dicha solicitud, por muy obvia que parezca.
Análisis del valor de la intervención
Una intervención farmacéutica es, como se ha repetido varias veces, una tecnología sanitaria más y, por lo tanto, en su evaluación ha de procederse de igual forma que se haría con otra cualquiera. El primer paso consiste en la identificación y cuantificación de los beneficios obtenidos y de los recursos utilizados. Posteriormente, los parámetros obtenidos de dichas variables analizadas se combinarán de forma adecuada, en función del tipo de análisis económico efectuado. En la evaluación económica de programas sanitarios es habitual, además de útil, la realización de análisis del tipo coste-beneficio. En este tipo de análisis todas las variables se expresarán en unidades monetarias (euros), tanto las económicas, que es obvio, como las de tipo clínico. Posteriormente, se enfrentarán ambas mediante una diferencia, de beneficios menos costes, o mediante un cociente, de beneficios entre costes, obteniéndose un valor final que expresará el nivel de eficiencia del programa.
Primer elemento: los pacientes
En una primera fase se estimaría el tamaño de la población atendida. Suponiendo una ciudad de tipo mediano, aproximadamente con medio millón de habitantes, y teniendo en cuenta una prevalencia de diabetes tipo 2 similar a la obtenida en el estudio Di@bet.es (8,07%), se determinaría la población potencial. Muy probablemente la intervención sería llevada a cabo por una parte de farmacias; en el caso de un 40% de cobertura del servicio, el número de diabéticos intervenidos se estimaría en 16.140.
Segundo elemento: los costes
Simplificando notablemente el desarrollo de este análisis, para una comprensión sencilla por el lector neófito en estos temas, se identificarán en primer lugar los tipos de recursos que se han utilizado en la ejecución de la intervención. En nuestro caso (teniendo en cuenta la simplificación) se tendrán en cuenta los medicamentos dispensados y el tiempo invertido por el farmacéutico.
El coste del servicio farmacéutico, en el que se acumulan los gastos estructurales, proporcionales al desarrollo de la intervención más el específico de la intervención (basándose en 12 consultas mensuales de 15 minutos de media cada una) se estima en un coste global de 2,824 millones de euros anuales. Respecto del consumo individual de medicamentos, imaginemos que se ha aumentado un 15% el consumo de fármacos en los activos (a partir de un supuesto de 50% con monoterapia –metformina– y 50% con politerapia –metformina más glibenclamida–), lo que supone un aumento anual total del gasto en medicamentos de 49.069 euros. En definitiva, el coste de la intervención sería de aproximadamente 2,873 millones de euros anuales.
Tercer elemento: los beneficios
Ya conocemos que la diabetes tipo 2 es responsable directa de diversas complicaciones (macrovasculares y microvasculares). Asimismo, se ha analizado el coste del manejo de dicha patología en función del tipo de complicación (estudio CODE-2); por otra parte, ensayos clínicos previos (como el UKPDS) mostraron la reducción del riesgo de dicha problemática mediante un adecuado control de la glucemia en estos pacientes.
Por todo ello, se puede estimar el beneficio obtenido, medido en unidades monetarias, a partir de la cuantificación de los resultados sin y con la intervención. De un lado se ha estimado que el coste asociado a las complicaciones en condiciones de manejo usual de la enfermedad es de 31,261 millones de euros anuales. Por otro lado, el coste asociado a la misma problemática cuando se ha mejorado el control de la glucemia se ha estimado en 27,284 millones. De esta manera, el beneficio económico relacionado con la intervención sería de 3,977 millones de euros anuales.
Estimación del valor de la intervención
Una vez conocidos costes y beneficios, ambos expresados en unidades monetarias, solo queda expresar los resultados del análisis en cualquiera de las formas indicadas en la tabla 1. El parámetro Beneficio – Coste expresa la masa monetaria de beneficio que el programa genera para un coste dado; si es superior a 0, dicho programa es eficiente. El parámetro Beneficio/Coste indica el número de unidades monetarias de beneficio que se obtendrán por cada unidad monetaria invertida en el programa; en este caso, si es mayor de 1, el programa será eficiente. En nuestro ejemplo, una remuneración del servicio en diabéticos de 15 euros por paciente y mes generaría unos ingresos anuales de 3.600 euros a una farmacia que atendiera a 20 pacientes, a la vez que generaría un ahorro de costes anual de 1,1 millones de euros al sistema de salud.
Conclusión
A lo largo de todos los temas desarrollados se ha mostrado de una manera simple cómo se pueden iniciar actividades de investigación en farmacia comunitaria. Un planteamiento inadecuado de dicha acción conlleva un esfuerzo similar al de uno adecuado. La diferencia, sin embargo, es que del primero nunca se podrán extraer conclusiones válidas. Ello remarca la enorme importancia que presenta una correcta metodología.
Finalmente, los resultados de diversas investigaciones en el seno de la farmacia comunitaria contribuirían a formar un cuerpo de doctrina sobre la actividad farmacéutica y, lo que es de mayor importancia, a demostrar el valor que conlleva cada intervención. A partir del valor mostrado se puede deducir una remuneración adecuada. En caso contrario, cuando dicho valor no se conoce exactamente, habitualmente se minusvalorará, por lo que la percepción de nuestro pagador sobre la remuneración entregada será superior a la que considera correcta y la reducirá.