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Curso de atención farmacéutica en preparados alimenticios en la farmacia comunitaria

Preparados alimenticios para diabéticos

  • 22 Mayo 2017
  • Beatriz Sánchez Nevado

La persona diabética dispone de diversos recursos que pueden ayudarla a manejar su enfermedad y evitar así la aparición de complicaciones. En este sentido, conviene destacar que, en los últimos años, el arsenal terapéutico antidiabético se ha ampliado mucho, dando como resultado familias de fármacos que actúan a través de distintos mecanismos de acción y que pueden complementarse. Sin embargo, no debe perderse de vista la posibilidad de que aparezcan reacciones adversas ni que la probabilidad de que esto suceda aumenta cuando se asocian varios fármacos. Por ello, adquiere un valor especial recurrir al tratamiento no farmacológico, para lo cual, y más aún en el caso de los diabéticos, tiene un papel esencial su implicación en incorporar a la rutina habitual una serie de pautas más saludables. Éstas se basan en pilares fundamentales, como evitar la vida sedentaria e incrementar la actividad física, adaptando el tipo de alimentación a la capacidad del organismo para mantener un perfil glucémico y lipídico óptimos.

Este artículo se centra en el abordaje nutricional adaptado para los pacientes diabéticos, y en conocer las propiedades de los principales componentes de los preparados alimenticios destinados a ellos para poder realizar una correcta selección.

CURSO tema 13 TAB 1Composición en macronutrientes (tabla 1)
Las recomendaciones dietéticas para el paciente diabético no difieren de las directrices de dieta equilibrada que debería seguir la población general1,2. El reparto calórico se sitúa en un 10-20% de proteínas (en ausencia de nefropatía), <10% de grasas saturadas, 10% de grasas poliinsaturadas, y un 60-70% de grasas monoinsaturadas e hidratos de carbono2.

Las calorías aportadas deben adecuarse a la demanda metabólica de cada persona1. La mayoría de los preparados disponibles en el mercado son normocalóricos (1 kcal/mL). Los hipercalóricos (>1 kcal/mL) están orientados a pacientes con necesidades elevadas de energía o en hiperglucemia por estrés. El uso de estos últimos suele encuadrarse en el medio hospitalario y bajo control clínico3,4.

En su composición, se encuentran diversos nutrientes que se valoran a continuación.

Hidratos de carbono
Tradicionalmente, la dieta diabética se ha centrado en los hidratos de carbono de los alimentos, más concretamente en su contenido y en sus características3,5. No se ha establecido una cantidad ideal en la ingesta1, pero al menos debe situarse entre el 45-55% de las calorías totales2. Una cuestión que es especialmente importante en las personas diabéticas es el reparto del aporte de los glúcidos en varias tomas a lo largo del día (en las tres comidas principales y en dos o tres suplementos)2.

Los preparados alimenticios para diabéticos deben presentar un índice glucémico bajo6. Este concepto hace referencia al potencial de los hidratos de carbono del alimento para aumentar la glucemia tras su ingesta. De esta forma, los alimentos con índice glucémico bajo (más ricos en hidratos de carbono complejos) son digeridos y absorbidos más lentamente que los alimentos con un índice alto (más ricos en hidratos de carbono simples), evitando situaciones de hiperglucemia y necesidades aumentadas de insulina3,5.

Así pues, los hidratos de carbono complejos son los más abundantes en los preparados para esta población, siendo el almidón (resistente a la acción de la amilasa) uno de los más utilizados. Llega en parte sin digerir al colon, donde es fermentado y forma ácidos grasos de cadena corta que ejercen una acción prebiótica. También se incorporan otras moléculas complejas con un mecanismo de acción similar, las maltodextrinas modificadas3,5.

Los hidratos de carbono simples se encuentran en menor proporción y se emplean fundamentalmente para mejorar las características organolépticas de los preparados de uso oral, en contraposición a los destinados a la administración por sonda enteral, en los que el sabor no va a ser apreciado por el paciente. Uno de los más utilizados es la fructosa, un monosacárido con un perfil adecuado por su bajo índice glucémico. También se emplea maltitol, un aldiol que se transforma en glucosa, y sorbitol, siendo este último catabolizado a fructosa. Es de absorción más lenta e incompleta, lo que se traduce en una menor respuesta glucémica e insulinémica posprandial. La presencia de sacarosa (azúcar de mesa), el edulcorante por excelencia, suele ser excepcional y en proporciones escasas5.

Asimismo, se dispone de edulcorantes acalóricos y que no afectan a la glucemia, como son la sacarina, el aspartamo y el acesulfamo K2. Estas sustancias suelen estar presentes en algunas aguas gelificadas, lo que las hace de elección para hidratar a pacientes diabéticos con problemas de deglución4.

Merecen una mención especial los preparados comerciales de glucosa pura para situaciones de hipoglucemia, en las que se recomienda una ingesta de 15-20 g en el adulto. Su absorción es inmediata, lo que permite aumentar la glucemia en poco tiempo (10-15 minutos). En el mercado se encuentran presentaciones en sobres de gel o en comprimidos. Estos compuestos presentan las ventajas de estar diseñados para que la persona los lleve consigo y no se dañen con el transporte; además, tienen un sabor mejorado y una acción más rápida comparados con el tradicional sobre de azúcar (sacarosa, disacárido formado por glucosa y fructosa)4,7.

Lípidos
En cuanto al aporte de lípidos, las recomendaciones para diabéticos son similares a las del resto de población, ya que deben representar el 20-35% de la energía total que se aporta con la alimentación. También ha de valorarse el tipo de grasa que se consume, siguiendo los consejos generales sobre grasas saturadas, colesterol y grasas trans1.

Los ácidos grasos poliinsaturados omega-3 (ácido eicosapentanoico [EPA], ácido docosahexaenoico [DHA] y ácido alfa-linolénico [ALA]) tienen un papel importante en la prevención y tratamiento de la enfermedad cardiovascular. Sin embargo, un metaanálisis realizado sobre el efecto de la suplementación con aceite de pescado (rico en este grupo de lípidos) en pacientes diabéticos tipo 2 no mostró ningún efecto significativo sobre el control glucémico, por lo que no se recomienda un aporte extra en esta población1,2,8.

Proteínas
Las recomendaciones de ingesta proteica en individuos diabéticos no varían respecto a las de los no diabéticos, exceptuando a aquellos con cierto grado de afectación renal (cuando el filtrado glomerular comienza a caer), que deben restringir las cantidades a ingerir (tabla 1).

Las proteínas mejoran la respuesta de la insulina a los hidratos de carbono de la dieta en los diabéticos tipo 2. En el caso de pacientes con diabetes tipo 1, el efecto de la ingesta de estos nutrientes sobre la glucemia no está tan claro, pero su aporte es esencial para evitar la degradación del músculo, especialmente cuando la insulinización es insuficiente1,2.

La proteína de los preparados comerciales suele ser entera (polimérica) y de origen animal (de leche de vaca: caseína o lactoalbúmina). También se dispone de compuestos cuyo aporte proteico se obtiene a partir de la soja, adecuada para personas con alergias a proteínas animales3.

Otros compuestos
Aunque no es considerado un nutriente como tal, estas fórmulas también suelen contener una porción de fibra fermentable o soluble (goma guar o PHGG [goma guar parcialmente hidrolizada], fructooligosacáridos o FOS, inulina, entre otras) que mejora el perfil glucémico y lipídico del producto. A nivel intestinal, forman un gel con una viscosidad adecuada para reducir el contacto del alimento con las enzimas digestivas, lo que retrasa la absorción de los nutrientes3,9. Además, su fermentación produce ácidos grasos de cadena corta, que es una de las fuentes de energía de los colonocitos3. Las recomendaciones de ingesta son similares a las de la población general, de manera que la dieta diaria debe contener 25-30 g de fibra, de los cuales de 7 a 13 g deben ser de fibra soluble10.

CURSO tema 13 2Minerales
Aunque la evidencia sobre la suplementación con minerales para mejorar el control de la diabetes no es clara, es habitual encontrarlos en preparados diseñados para diabéticos. Su uso en suplementación debería seguir un control médico1.

Magnesio
El magnesio es uno de los cationes más abundantes en el organismo humano, y es un cofactor esencial en muchas reacciones enzimáticas8. Algunos estudios asocian la diabetes a una pérdida extra e intracelular de magnesio (hasta casi un 50% de los diabéticos tipo 2 presentan hipomagnesemia), lo que se ha relacionado con diversos factores en estos pacientes11,12:
• Resistencia a la insulina, a nivel de la fosforilación de receptores.
• Afectación de la secreción de insulina en las células beta del páncreas, al alterar la relación calcio-magnesio necesaria para la exocitosis de la hormona.
• Aparición de alteraciones estructurales a nivel cardiovascular, por los cambios iónicos intracelulares.

Por otro lado, la insulina también se ha relacionado con la reabsorción renal de este micronutriente, lo que podría explicar parte de la pérdida de magnesio en situación de resistencia a esta hormona. De esta forma, se genera un proceso de retroalimentación, ya que la hipomagnesemia causa resistencia a la insulina y ésta reduce los niveles séricos de magnesio11.

Su papel en la etiología y en el manejo de la diabetes se ha confirmado a través de un reciente estudio en el que, al recibir un suplemento de cloruro de magnesio, los pacientes tratados con glibenclamida restauraban los niveles de magnesio, mejoraban la sensibilidad a la insulina y presentaban un mejor control metabólico8.

Además de tener en cuenta la importancia del control analítico de este mineral, no deben olvidarse otras situaciones que también pueden provocar un déficit del mismo, como la toma de ciertos fármacos (diuréticos tiazídicos o los inhibidores de la bomba de protones) o los episodios de diarrea12.

Cromo
El cromo es uno de los minerales más populares entre los diabéticos tipo 2 para mejorar el control glucémico. Como micronutriente, participa en la homeostasis de la glucosa, activando los receptores de insulina a través del oligopéptido cromodulina, aunque su mecanismo de acción no está totalmente esclarecido8,11,13.

Puede ingerirse en forma de cloruro de cromo, como se hace de manera natural en los alimentos, o en forma de picolinato, la sal sintética utilizada en los suplementos alimenticios13.

Un reciente metaanálisis concluye que no hay suficiente evidencia para recomendar su consumo en pacientes con diabetes tipo 2, puesto que no se ha observado un efecto estadísticamente significativo sobre la hemoglobina glucosilada o sobre los niveles plasmáticos de glucosa. Sin embargo, dada la heterogeneidad de los estudios (principalmente por las dosis utilizadas), no pueden extraerse conclusiones definitivas y se necesitarían nuevos ensayos con subgrupos de pacientes que pudieran beneficiarse de esta terapia, por ejemplo aquellos con una deficiencia de cromo determinada analíticamente11,13.

Zinc
El zinc es un elemento traza que participa en muchos procesos enzimáticos. En relación con la insulina, produce cambios en su conformación espacial (base para la síntesis química de la insulina de acción prolongada por la adición de zinc protamina) y facilita la unión a su correspondiente receptor. Otros autores sugieren que también participa en la secreción de la hormona hipoglucemiante8,11.

Al presentar baja cinquemia e incremento de la excreción, los pacientes diabéticos suelen tener alterado su metabolismo2. Ese déficit, además, puede agravar las complicaciones por el estrés oxidativo asociado a la hiperglucemia. Por ello, se valora que una adecuada administración de este mineral es necesaria para la síntesis de la insulina y estimular la respuesta adecuada para la utilización de la glucosa11, pero los estudios realizados al respecto son aún escasos y en ellos se han obtenido resultados contradictorios8.

CURSO tema 13 RECUADROSustancias antioxidantes
Los niveles elevados de glucosa (como los que se producen en estados crónicos de hiperglucemia) y los ácidos grasos libres inducen un «estrés oxidativo». Ello contribuye a la progresión de la patología diabética y a la aparición de complicaciones macrovasculares y microvasculares en órganos diana (ojos, riñón, corazón...) por el daño a nivel celular que produce la oxidación de proteínas, lípidos, hidratos de carbono y ácidos nucleicos.

Por ello, además de abordar el control glucémico a través de la dieta y del tratamiento farmacológico, también se plantea la posible utilidad del aporte de antioxidantes. Las sustancias que más se han estudiado son la coenzima Q10 y flavonoides como el resveratrol (es característico de la uva), la quercetina (se encuentra en altas concentraciones en verduras y frutas) o la silimarina (está presente en el Silybum marianum o cardo mariano), aunque se necesitan más estudios para valorar su efecto citoprotector y su seguridad14.

Sin embargo, sí se dispone de un buen número de estudios sobre otros antioxidantes como la vitamina C o la vitamina E. En ellos se concluye que su suplementación no ha demostrado eficacia en la mejoría de la función endotelial o en la resistencia a la insulina8.

Probióticos
Otra línea de investigación es el uso de probióticos para mejorar el control metabólico. Algunos estudios muestran que los diabéticos tienen una microbiota con un menor número de bacterias que sintetizan butirato, un ácido graso de cadena corta. Estas moléculas sirven de sustrato en la gluconeogénesis y en la lipogénesis, además de participar en otras rutas metabólicas.

Un reciente metaanálisis ha revisado el efecto de los probióticos sobre los factores de riesgo cardiometabólicos modificables en la diabetes tipo 2. En él se indica que los probióticos muestran una mejora significativa del control glucémico a largo plazo y de la resistencia de la insulina. Su inclusión en el tratamiento podría retrasar la progresión de la enfermedad y la aparición de complicaciones. No obstante, se requieren más estudios que confirmen este hallazgo y que concreten qué cepas y qué dosis habría que utilizar15.

Bibliografía
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4. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. BOT Plus 2.0. Disponible en: http://www.portalfarma.com/inicio/botplus20/Paginas/Bot-PLUS-2-0.aspx
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6. Grupo de Trabajo para la elaboración de la Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2. Osakidetza. Vitoria-Gasteiz, 2013 (último acceso: 5/12/2016). Disponible en: http://www.osakidetza.euskadi.eus/r85-pkgpc01/es/contenidos/informacion/gpc_diabetes/es_present/versiones_previas.html
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10. Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes mellitus tipo 1. Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes mellitus tipo 1. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco-Osteba; 2012. Guías de Práctica Clínica en el SNS: Osteba n.º 2009/10. Disponible en: http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_513_Diabetes_1_Osteba_compl.pdf
11. Granados-Silvestre MA, Ortiz-López MG, Montúfar-Robles I, Menjívar-Iraheta M. Micronutrientes y diabetes, el caso de los minerales. Cir Cir. 2014; 82: 119-125.
12. Gommers L, Hoenderop J, Bindels R, Baaij J. Hypomagnesemia in type 2 diabetes: a vicious circle? Diabetes. 2016; 65(1): 3-13.
13. Yin RV, Phung OJ. Effect of chromium supplementation on glycated hemoglobin and fasting plasma glucose in patients with diabetes mellitus. Nutrition Journal. 2015; 14: 14.
14. Costa TM, Silva F, Lima M, Perim M, Prandi B, et al. Coadjuvants in the diabetic complications: nutraceuticals and drugs with pleiotropic effects. Int J Mol. 2016; 17(1.273): 1-24.
15. Karinska MA, Drzewoski J. Effectiveness of probiotics in type 2 diabetes: a meta-analysis. Pol Arch Med Wewn. 2015; 125(11): 803-811.

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Beatriz Sánchez Nevado

Farmacéutica especialista en Farmacia Hospitalaria

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