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Tos: tipologías y tratamiento

  • 04 Febrero 2016
  • Goiuri Uribe, Irantzu Gandarias

La tos supone un gran número de consultas tanto en farmacia comunitaria como en atención primaria, ámbito en el que es el quinto motivo más frecuente de consulta médica, lo que genera un gran impacto económico sobre la sanidad pública.
Este síntoma puede presentarse en cualquier época del año, aunque es más frecuente en invierno, asociado a procesos catarrales o gripales. Ocasiona un alto grado de incomodidad, altera el sueño y el normal desarrollo de las actividades cotidianas, y puede generar mucha preocupación en los padres de los niños que la padecen.
Normalmente es un trastorno agudo y autolimitado de causa evidente, pero también puede ser un síntoma de multitud de procesos del aparato respiratorio, por lo que su correcto manejo es muy importante.
Por lo general se percibe como una molestia que disminuye la calidad de vida, por lo que, pese a ser un reflejo defensivo encaminado a despejar las vías respiratorias, existe una tendencia generalizada a intentar eliminarla.

Conceptos generales
La tos es, en la mayoría de los casos, un reflejo inconsciente. Se genera cuando distintos estímulos, ya sean inflamatorios, térmicos, químicos o mecánicos, actúan sobre los múltiples receptores localizados a lo largo de las vías respiratorias (excepto en los bronquiolos y los alveolos). Estos receptores envían señales a las neuronas del tronco cerebral y provocan la tos, ocasionando un incremento muy brusco en la velocidad del aire expirado. Todo ello sucede gracias a la coordinación de movimientos de apertura y cierre de la glotis, con la violenta contracción de los músculos respiratorios torácicos y abdominales. De este modo, la tos cumple una función fisiológica de eliminación de secreciones o agentes irritantes de las vías respiratorias.
También puede ser provocada conscientemente por el individuo cuando se percibe una sensación de irritación que mejora tras toser.
Aunque en la mayoría de los casos la tos no conlleva gravedad alguna, en ocasiones puede indicar la presencia de enfermedades importantes. Su gravedad y duración dependen en gran medida de la causa que la produce, por lo que la tos asociada a factores de alarma o de duración mayor de 3 semanas debe ser valorada por el médico.

CURSO 2Tipos de tos
Existen diferentes clasificaciones para la tos que responden a distintos criterios, como su duración, sus características, el momento de presentación o la causa que la produce.
Según la duración, la tos suele clasificarse en:
Aguda: cuando desaparece en menos de 3 semanas.
Crónica: si permanece más de 3 semanas (en edades pediátricas más de 4 semanas). Según algunos estudios, es más frecuente en mujeres que en varones.

Algunos autores diferencian un tercer grupo, la «tos subaguda», de 3 a 8 semanas de duración, ya que es típico que, cuando se produce una infección, la tos persista más de 3 semanas, aunque no es lógico calificarla de tos crónica.
También puede clasificarse según sus distintas características:
• Considerando si se acompaña o no de secreciones:
Tos seca: producida por estímulos irritativos sobre la faringe, la laringe y las vías respiratorias altas, que generan la vibración de las cuerdas vocales y provocan una tos de sonido muy característico. Este tipo de tos puede eliminarse mediante un tratamiento específico.
Tos productiva: originada por la estimulación de los nervios de las vías respiratorias bajas, y que se acompaña de mucosidad. Al toser, el paciente busca de forma inconsciente la expulsión de secreciones o cuerpos extraños del árbol respiratorio, por lo que no debe suprimirse directamente, sino mediante la adopción de medidas que faciliten la eliminación de dichas secreciones.
• Valorando otros aspectos, como los sonidos que la acompañan o su forma de presentación:
Sibilante: es característica del asma.
Perruna: se presenta en la traqueomalacia y también se asocia al hábito de toser.
Paroxística: como la que acompaña a la tos ferina.
En graznido o estridente: es típica de la tos psicógena.

Asimismo, la tos puede clasificarse según su etiología:
Específica: cuando está asociada a signos o síntomas de otras enfermedades.
Inespecífica: en la que no se encuentra evidencia de patología alguna tras radiografía de tórax y espirometría.

No se recomienda utilizar estas clasificaciones como criterio diagnóstico, ya que no existe una relación invariable entre las características de la tos y la patología que la produce. En lugar de ello, se aconseja estudiar pormenorizadamente cada caso y utilizar la clasificación simplemente como una herramienta de orientación terapéutica.

tabla 1Etiología (tabla 1)
La tos puede desencadenarse por cualquier proceso que cause inflamación, infiltración, compresión o constricción en las vías aéreas, como la inhalación de humo o productos irritantes, el paso de alimentos o de contenido gástrico a las vías respiratorias, procesos infecciosos, tratamientos farmacológicos o patologías respiratorias como el cáncer de pulmón.
Entre los medicamentos que pueden causar tos se encuentran los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA), los antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARA-II), los inhibidores de la bomba de protones, los antirretrovirales, interferón, los antagonistas del calcio, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), mesalazina, clozapina, los betabloqueadores, fentanilo por vía intravenosa y los medicamentos administrados por vía inhalatoria. Además, pueden provocarla ciertos excipientes, como el manitol y los ácidos acético y cítrico.
tabla 2También puede ser causada por diversas anomalías, tanto congénitas (traqueomalacia, broncomalacia, fístula traqueoesofágica, anillos vasculares…) como adquiridas (dilatación auricular izquierda, insuficiencia ventricular izquierda, edema pulmonar, aneurisma aórtico…).
En caso de tos crónica infantil, la sospecha etiológica varía en función de la edad (tabla 2).

Diagnóstico
El diagnóstico debe estar orientado hacia la identificación de la causa, y se basa en una detallada historia clínica, en una minuciosa exploración física y en la realización de los exámenes complementarios apropiados. En función de la complejidad de las exploraciones, el diagnóstico se divide en tres fases, de las cuales la primera puede realizarse en atención primaria, mientras que las dos últimas deben reservarse para el ámbito hospitalario.
La anamnesis (fase I) debe incluir un cuidadoso interrogatorio para recoger, además de las características de la tos, otros síntomas (como pirosis, regurgitación alimentaria, rinorrea, estornudos, disnea, síndrome constitucional o tóxico, hemoptisis, antecedentes psiquiátricos, etc.) que pudieran orientar hacia una patología estructural u otras enfermedades causantes de tos. Es importante valorar el hábito tabáquico tanto en el paciente como en su entorno, y también si el paciente toma medicamentos que puedan originar la tos. En la anamnesis también debe medirse el impacto de la tos en la calidad de vida del paciente.
En cuanto al examen físico (fase I), además de valorar el estado general y la nutrición, debe incluir una rinoscopia y faringoscopia simple. Es aconsejable explorar el área otorrinolaringológica (ORL) y realizar una auscultación pulmonar. La piel y los dedos también pueden mostrar signos (dermatitis, acropaquias…) que orientan hacia una enfermedad pulmonar crónica. En ocasiones, la observación de una crisis de tos proporciona las claves para hacer un diagnóstico específico.
La realización de pruebas diagnósticas (fases I, II y III) se plantea en caso de tos persistente de más de 4 semanas de evolución. Estas pruebas deben personalizarse en función de la sospecha clínica. Las más empleadas son la radiografía de tórax y las espirometrías (basal y con prueba broncodilatadora). También pueden realizarse otras, como analíticas, serologías, cultivos, prueba de Mantoux, ionotest, pHmetrías, tomografía computarizada torácica, fibrobroncoscopia…
Hay casos en los que incluso es necesaria una valoración por parte del cardiólogo y/o psiquiatra.

Tratamiento
La tos es un síntoma y no una enfermedad, y sus características van a condicionar tanto el tipo de medicamentos que deben recomendarse como las medidas no farmacológicas que van a implantarse. No obstante, antes de iniciar cualquier terapia es preciso identificar el posible origen de la tos, aunque el tratamiento puede ser dificultoso incluso cuando existe un diagnóstico claro.
Si no hay una causa evidente que permita aplicar un tratamiento etiológico, se recurre al sintomático, si bien como norma general la tos productiva en el contexto de un proceso infeccioso respiratorio no debe ser suprimida.

Medidas generales y preventivas
Son aconsejables para el alivio de la sintomatología, independientemente del empleo o no de tratamiento farmacológico. Entre ellas están las siguientes:
• Mantener una hidratación adecuada: con ella se ejerce un efecto mucolítico potente y se facilita la fluidificación y liberación de moco, por lo que es aconsejable la ingesta de 1,5 a 2 litros de líquido (zumos de fruta, agua, infusiones) diarios.
• Humidificar el ambiente, de forma que se mantenga el grado de humedad de la habitación en torno al 40%. La inhalación de vapor de agua con eucalipto, romero, lavanda o saúco ayuda a licuar las secreciones pulmonares. El uso de humidificadores es especialmente recomendable para niños y personas con problemas respiratorios.
• Ventilar adecuadamente las habitaciones.
• Elevar de la cabecera de la cama mediante el uso de varias almohadas o de «patas de elefante».
• Emplear caramelos sin azúcar o miel, que cubren la mucosa de la faringe y alivian la irritación local. Su administración promueve la formación de saliva, que también tiene un efecto demulcente.
• Realizar lavados nasales con suero salino fisiológico.
• Evitar la inhalación de humo, tabaco y polvo, y los ambientes con aire acondicionado.
• Eludir los cambios bruscos de temperatura.

Tratamiento farmacológico
Para el tratamiento de la tos se utilizan tres tipos de fármacos: antitusígenos, expectorantes y mucolíticos.

Antitusígenos
Inhiben el reflejo de la tos por depresión del centro bulbar o por aumento del umbral de las zonas reflexógenas periféricas, y reducen la frecuencia de la tos seca. Están indicados para el tratamiento temporal de las formas improductivas de tos causadas por irritaciones leves de garganta o bronquios u otro tipo de irritación del tracto respiratorio. No deben emplearse en caso de tos productiva o congestiva, ya que dificultan la movilización de las secreciones.
Se clasifican, según el lugar donde actúen, en centrales (suprimen el reflejo de la tos a nivel bulbar) y periféricos (actúan sobre las terminaciones nerviosas bronquiales en las que se inicia el reflejo).
Los antitusígenos de acción central se dividen en opioides (codeína, dihidrocodeína, dextrometorfano, noscapina, folcodina, dextropropoxifeno, dimemorfano) y no opioides (cloperastina). El dextrometorfano es el fármaco de elección por su mejor tolerabilidad (a diferencia de la codeína, es muy raro que ocasione depresión del sistema nervioso central [SNC] o respiratoria), mientras que la codeína se reserva para aquellos casos en los que la respuesta no sea la adecuada.
La levodropropizina es el único antitusígeno de acción periférica comercializado en España (tabla 3).

tabla 3A tabla 3B

 

Expectorantes
Están indicados en tos asociada a producción de moco, ya que estimulan los mecanismos de eliminación de éste en el tracto respiratorio. Sin embargo, su utilidad terapéutica es controvertida, ya que no existen evidencias convincentes de su eficacia clínica.
En este grupo se encuentran la guaifenesina y la ipecacuana.

Mucolíticos
Disminuyen la viscosidad de la secreción bronquial, facilitando la expulsión del esputo mediante un aumento del volumen hídrico, que estimula el reflejo de la tos y el movimiento ciliar. De este modo, la secreción es impulsada hacia la faringe para ser expulsada por expectoración o por deglución.
Presentan baja toxicidad y amplio margen terapéutico y, al igual que en el caso de los expectorantes, su eficacia es muy controvertida. Los más empleados son la acetilcisteína y la carbocisteína.
La bromhexina y el ambroxol combinan la acción mucolítica con la expectorante.

Fitoterapia (tabla 4)
Las plantas medicinales pueden ser una alternativa válida a la que se recurre con frecuencia para el tratamiento de la tos.
Entre las plantas antitusígenas, destacan aquellas que contienen mucílagos que actúan como demulcentes. Entre ellas se encuentran la altea o malvavisco (Althaea officinalis), la malva (Malva sylvestris), el gordolobo (Verbascum thapsus), los llantenes mayor y menor (Plantago major y P. lanceolata) y el tusílago (Tussilago farfara).
La drosera (Drosera sp.) es rica en flavonoides y posee propiedades antitusígenas y broncodilatadoras.
El eucalipto (Eucalyptus globulus) es una planta con propiedades mucolíticas y antisépticas comúnmente empleada para el tratamiento sintomático de afecciones de las vías respiratorias, en inhalaciones o por vía oral.
Como plantas expectorantes, cabe mencionar las siguientes: pino (Pinus sylvestris), marrubio (Marrubium vulgare), tomillo (Thymus vulgaris), gordolobo, polígala (Polygala senega), saúco (Sambucus nigra), hiedra (Hedera helix) y regaliz (Glycyrrhiza glabra).

tabla 4A tabla 4B tabla 4C tabla 4D

 

Papel del farmacéutico
Dada la frecuencia de este trastorno, tanto la demanda de medicamentos para tratar la tos –bien sea con o sin receta– como la solicitud de consejo farmacéutico para aliviarla son situaciones muy frecuentes en la farmacia comunitaria. Ante cualquiera de estas realidades, el farmacéutico ha de seguir un protocolo que le permita identificar los casos en los que se debe recomendar acudir al médico y seleccionar el tratamiento más adecuado para cada paciente, considerando las situaciones especiales (embarazo, lactancia…), y sin dejar de lado la labor de concienciación sobre los riesgos de la automedicación y del abuso de medicamentos.
Para garantizar la uniformidad en la manera de proceder desde el punto de vista profesional y sanitario, los protocolos de actuación han de estar actualizados, consensuados y sistematizados.
El farmacéutico debe realizar al paciente las siguientes preguntas:
• ¿Qué edad tiene?
• ¿Desde cuándo tiene tos?
• ¿Con qué frecuencia aparece?
• ¿En qué momento del día se presenta?
• ¿Cómo suena: ronca, de gallo, áspera, estridente?
• ¿Existe expectoración?
• ¿Qué aspecto y color tiene el esputo?
• ¿Existen otros síntomas asociados (dificultad respiratoria, fiebre, dolor torácico, rinorrea, etc.)?
• ¿Padece alguna enfermedad que pueda ocasionar tos o vaya a condicionar su tratamiento (hipertensión arterial, diabetes, bronquitis crónica…)?
• ¿Ha tomado ya algún medicamento para la tos y ha sido eficaz?
• ¿Toma algún otro medicamento de manera crónica?

Desde la farmacia, y en función de las respuestas a las preguntas anteriores, debe remitirse al paciente al servicio de atención primaria en los siguientes casos:
• Niños menores de 2 años.
• Ancianos mayores de 80 años.
• Tos asociada a esputo coloreado.
• Fiebre (temperatura mayor de 38 ºC).
• Febrícula acompañada de astenia y pérdida de peso.
• Presencia de dolor y/o placas de pus en la garganta o disfagia.
• Evolución mayor de 2 semanas.
• Ausencia de mejora tras 1 semana de tratamiento.
• Sospecha de tos causada por un medicamento (véase apartado «Etiología»).

En los casos de tos con disnea, ruidos respiratorios y dolor, y/o tos nocturna asociada a patología respiratoria y/o cardiaca, es más prudente derivar al paciente directamente a un servicio de urgencias.
Antes de recomendar cualquier tratamiento farmacológico, debe insistirse en la importancia de las medidas higiénicas y preventivas, sin dejar de lado la labor como educadores sanitarios y tratando de combatir ideas erróneas generalizadas entre la población. Así, es necesario dejar claro que:
• La tos es un síntoma y no una enfermedad.
• La tos no es siempre perjudicial.
• No siempre es conveniente eliminar la tos.

A la hora de recomendar un tratamiento farmacológico, debe trasmitirse la información suficiente en cuanto a efectos adversos, precauciones e interacciones. Además, deben tenerse en cuenta, cuando proceda, las categorías de uso en embarazo, las posibles alergias o intolerancias a los excipientes y los posibles positivos en caso de control antidopaje.

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Farmacéuticas comunitarias en Lasarte-Oria. Miembros del Grupo Gaur del COFBi

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