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XVII Curso de Atención Farmacéutica. Conceptos clave sobre salud de la mujer

Tema 2. Nutrición en las diferentes etapas de la mujer

  • 15 Octubre 2020
  • Pablo García Vivanco*, Ana Rodríguez Sampedro**

Desde el nacimiento, la mujer va pasando por diferentes etapas y situaciones fisiológicas, en las que sus requerimientos nutricionales y energéticos van variando. El embarazo, la lactancia o la perimenopausia, entre otros, son momentos clave de la mujer en que la alimentación reviste una gran importancia. Una alimentación saludable y equilibrada, como puede ser la dieta mediterránea, constituye el pilar básico de la salud de la mujer. No obstante, en cada etapa se debe prestar atención a los nutrientes o requerimientos energéticos necesarios1 (tabla 1).

Alimentación de la lactante
Las primeras etapas de la vida son fundamentales para el desarrollo del sistema inmunitario y evitar una futura predisposición a presentar patologías crónicas. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda la lactancia materna exclusiva durante los 6 primeros meses de vida, debido a sus ventajas tanto para la lactante como para la madre2,3 (tabla 2).

41 EF592 CURSO TEMA 02 tabla 1 41 EF592 CURSO TEMA 02 tabla 2

 

La leche materna está formada por4:

  • Proteínas. Menor contenido proteico que la de vaca (se evita así la sobrecarga renal). Las proteínas mayoritarias son: lactoalbúmina, lactoferrina y caseína.
  • Hidratos de carbono (HC). Contenido elevado de lactosa y oligosacáridos, fundamentales en la síntesis de gangliósidos y esfingolípidos cerebrales.
  • Lípidos. Componentes principales de las estructuras celulares de las membranas, que proporcionan el 50% de la energía total de la lactante. Los lípidos mayoritarios son los triglicéridos.
  • Minerales. No se encuentran en grandes cantidades (se evita así la sobrecarga renal). Uno de los posibles minerales deficitarios en esta etapa es el hierro.
  • Vitaminas. Se encuentran en cantidad suficiente, a excepción de la vitamina D, que depende de la cantidad de leche. La Agencia Española del Medicamentos y Productos Sanitarios recomienda la suplementación de vitamina D en caso de no alcanzar la dosis adecuada. Otra posible suplementación podría ser la vitamina B12 si la madre es vegetariana, ya que ésta proviene principalmente de origen animal.
  • Probióticos5,6. La glándula mamaria contiene una de las fuentes más importantes de bacterias comensales para la recién nacida. Las bacterias predominantes son: Staphylococcus, Streptococcus, Enterococcus, Lactobacillus y Bifidobacterium.

Existe alternativas a la lactancia materna, como la lactancia artificial o la lactancia mixta. Éstas estimulan una mayor velocidad de crecimiento posnatal debido a que contiene un mayor porcentaje de proteínas (hipótesis de proteína temprana), que, asociado al factor plasmático, similar a la insulina de crecimiento, provoca un rebote adiposo temprano7-9 (tabla 3).

41 EF592 CURSO TEMA 02 tabla 3

Alimentación en la etapa infantil y adolescente
Etapa infantil
La OMS recomienda que los lactantes empiecen a recibir alimentos a partir de los 6 meses de edad7. Esta alimentación se denomina «alimentación complementaria» y debe llevarse a cabo hasta los 2 años de edad en combinación con la leche materna o artificial9.

El inicio no debe demorarse en el tiempo para evitar así un aporte insuficiente de energía y/o de determinados nutrientes, como el hierro o las proteínas10. Por el contrario, una alimentación alta en energía y pobre en nutrientes programa de manera negativa los factores de riesgo del síndrome metabólico, como la presión arterial o el índice de masa corporal6,10 (figura 1).

41 EF592 CURSO TEMA 02 figura 1

Las recomendaciones hídricas de los lactantes por kg de peso son mayores que las del adulto. Normalmente estos requerimientos se suelen cubrir con la lactancia, pero se puede ofrecer agua a la niña entre tomas, sobre todo en situaciones en que las pérdidas hídricas están aumentadas11 (tabla 4).

41 EF592 CURSO TEMA 02 tabla 4

Esta etapa es crucial, ya que será el momento en que aprendan unos correctos hábitos alimentarios, y se acostumbren a comer de manera saludable y variable. Existe controversia respecto a si las bebés únicamente deben iniciar esta alimentación a través de papillas o purés, por lo que el método Baby-led weaning (BLW) se está implantando cada vez con mayor fuerza. Según este método, la alimentación complementaria se realiza a través de alimentos enteros con tamaño y formas adecuadas para que sea el propio bebé el que los coja con sus manos y se los lleve a la boca en función de su apetito y preferencias12.

Etapa adolescente (14-18 años)
Las niñas presentan el brote de crecimiento puberal13 (8,5 cm/año) aproximadamente 2 años antes que los niños, por lo que la ingesta de calcio y vitamina D, así como la actividad física, son decisivos para la ganancia de la masa ósea en esta etapa. Se necesitan 20 g de calcio por cada cm de talla (1.000-1.300 mg/día)9. Se debe tener en cuenta que sólo se absorbe el 30% del calcio que se ingiere a través de los alimentos. Existen tanto agentes que facilitan su absorción, como la vitamina D, el magnesio o la lactosa, como otros que la dificultan, como la cafeína, el azúcar o la fibra14.

Hay que prestar gran atención en esta etapa a ciertos nutrientes, ya que sus requerimientos están aumentados1:

  • Ácido fólico y vitamina B12: 400 µg/día y 2,4 µg/día, respectivamente.
  • Vitamina A: 800-1.000 µg/día.
  • Proteínas: en dietas restrictivas.
  • Hierro y zinc. Su ingesta es insuficiente en el 15-40% de los casos. Las necesidades de hierro aumentan especialmente debido a un incremento de la cantidad de hemoglobina y mioglobina, tanto en sangre como en la masa muscular, respectivamente. Por otra parte, existe una tendencia a que las mujeres en edad fértil padezcan anemia ferropénica debido a las pérdidas menstruales, por lo que la ingesta diaria recomendada es de 15-18 mg/día.

Trastornos de la conducta alimentaria
La anorexia y la bulimia son los dos principales trastornos de la conducta alimentaria, principalmente en la adolescencia. Afecta mayoritariamente a la población femenina en una proporción 10:115, y tiene las siguientes consecuencias16:

  • Pérdida de peso, que oscila entre el 10 y el 15% de su peso normal. Puede generar pérdidas del desarrollo puberal y menstruación, atrofia muscular e incluso osteoporosis.
  • Un déficit de ingesta y absorción principalmente de vitamina D, B12, A, B9, ácido fólico, hierro, selenio y zinc.
  • En la bulimia nerviosa también se producen pérdidas de líquidos y electrólitos, lo que genera hipopotasemia e hipocloremia.

Alimentación de la mujer adulta fértil
El porcentaje de macronutrientes en esta etapa no varía respecto al de los hombres, con algunas excepciones:

  • Requerimientos energéticos. Las mujeres tienen valores inferiores, debido a que la cantidad de masa magra es metabólicamente menos activa. Para determinar los requerimientos energéticos existen diferentes ecuaciones, como la de Harris-Benedict17 (figura 2).
  • Porcentaje de hierro. Sus requerimientos son superiores, debido principalmente a las pérdidas de hierro en la menstruación1.

41 EF592 CURSO TEMA 02 figura 2

Además, en esta de etapa se debe asegurar un aporte adecuado de los siguientes nutrientes:

  • Folatos: para prevenir el riesgo de malformaciones genéticas en el embarazo.
  • Calcio: para prevenir o retrasar la osteoporosis.

La dieta mediterránea es el tipo de alimentación ideal para la mujer adulta en las diferentes etapas. La nueva pirámide de la Sociedad Española de Nutrición Comunitaria introduce los suplementos nutricionales en ella, haciendo especial hincapié en la vitamina D y los folatos; asimismo, resalta la actividad física de impacto, como caminar, para estimular la actividad osteoblástica18.

Alimentación durante el embarazo
La alimentación durante el periodo de gestación es muy importante, ya que, según las hipótesis del fenotipo ahorrativo de Barker y la del origen de la salud y la enfermedad (Developmental Origins of Health and Disease [DOHaD]), la salud del futuro adulto está condicionada ya durante la gestación. Una malnutrición intrauterina puede provocar transformaciones epigenéticas o una programación anormal del desarrollo de órganos y sistemas, predisponiendo así al feto a desarrollar en la etapa adulta ciertas patologías, como diabetes mellitus, obesidad o patología cardiovascular, entre otras19.

Requerimientos1,20

  • Energía. El gasto total durante el embarazo se aproxima a unas 80.000 kcal, por lo que las necesidades de energía van a depender del peso y la actividad de la madre. La energía extra durante el segundo trimestre es de 340 kcal/día, y durante el tercer trimestre de 452 kcal/día. El exceso de peso durante la gestación es un factor de riesgo para la aparición de ciertas enfermedades, como la diabetes mellitus gestacional, la preeclampsia e la hipertensión20 (tabla 5).
  • Proteínas. Son necesarias para el desarrollo de los tejidos maternos y fetales, por lo que la mujer gestante necesita una ingesta adicional de 10-16 g/día de proteínas, es decir, un total de 70 g/día.
  • HC. No existen requerimientos aumentados de HC. Durante este periodo el apetito aumenta, por lo que hay que limitar el consumo de HC de absorción rápida. Se aconseja aumentar el consumo de fibra para evitar el estreñimiento.
  • Lípidos. No existe ninguna ingesta determinada de lípidos, pero sí de ácido docosahexaenoico (DHA) (mínimo 200 mg/día), ya que resulta imprescindible para el desarrollo cerebral y visual del feto. Esta ingesta se puede alcanzar con 2 raciones de pescado azul a la semana, de tamaño pequeño para evitar las concentraciones de mercurio (sardina, atún, salmón, etc.) o a través de suplementos específicos de DHA para embarazadas21.
  • Micronutrientes. Se requiere el aporte de 3 micronutrientes: folato, yodo y vitamina B12. Este aporte no siempre se puede conseguir a través de la alimentación, por lo que se recomienda suplementar en la mayoría de las ocasiones. Según el estudio ALSPAC22, se produce un aumento de los requerimientos de yodo durante el embarazo1 (tabla 6).
41 EF592 CURSO TEMA 02 tabla 5 41 EF592 CURSO TEMA 02 tabla 6

 

Alimentación durante la lactancia
Una mala nutrición de la madre durante la lactancia puede repercutir en la cantidad y la calidad nutricional de la leche producida y, por consiguiente, sobre el desarrollo de la lactante. Por otro lado, también puede afectar a las propias reservas maternas de determinados nutrientes.

Requerimientos23,24

  • Energía. La producción de leche requiere una inversión energética. Estos requerimientos son proporcionales a la cantidad de leche producida, estimándose de media unas 85 kcal por cada 100 mL de leche materna, por lo que la alimentación no debe ser inferior a 1.500 kcal.
  • Proteínas. La conversión de la proteína de la madre en proteína láctea es de un 70%, por lo que, al igual que en la gestación, se deben aportar 71 g/día de proteína, de alto valor biológico.
  • HC. No existen unos requirimientos específicamente aumentados. Se aconseja incrementar el consumo de fibra para evitar así el estreñimiento.
  • Lípidos. Las ingestas recomendadas son parecidas a las indicadas para las mujeres embarazas.
  • Micronutrientes. La glándula mamaria no tiene capacidad de sintentizar vitaminas, por lo que éstas deberán proceder de la sangre de la madre. La mujer lactante requiere un aumento de la mayoria de los micronutrientes. La ingesta de hierro es inferior a cualquier otra etapa debido a la ausencia de menstruación (9 mg/día)1.
  • Agua. La leche se compone en un 85-90% de agua, por lo que la madre debe realizar una ingesta mínima de 2,5 L/día.

Alimentación durante la menopausia
La menopausia es una etapa más de la vida de la mujer. Durante este periodo se produce una serie de modificaciones fisiológicas en que la alimentación puede influir de manera positiva:

  • Cambios en la composición corporal, mayor riesgo de obesidad abdominal.
  • Aumento del riesgo de enfermedades cardiovasculares, principalmente diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión.
  • Aumento de fracturas osteoporóticas.

Requerimientos energéticos y nutricionales

  • Energía. Se produce una disminución de la masa muscular de manera progresiva, lo que genera una disminución del metabolismo basal de la mujer, del10-20%, lo cual, junto con la reducción o el cese de la actividad física, provoca un desequlibrio energético, generando un aumento de peso. Por ello, se debe moderar la ingesta energética y practicar ejercicio físico de manera regular.
  • Requerimiento hídrico. Es etapa en la que se produce una mayor pérdida de líquido (puede llegar al 40%), por lo que es necesaria una ingesta diaria de 2 L de líquidos.
  • Proteínas. Se recomienda una ingesta igual a la de la población general, de 0,8 g/kg/día, distruibuida a lo largo del día para estimular así la síntesis de proteínas musculares. Un exceso de proteínas puede afectar a la densidad ósea, al incrementar la excreción urinaria y, por tanto, favorecer el desarrollo de la osteoporosis.
  • HC. Deben ser principalmemente complejos y en forma de fibra soluble para mejorar la sensibilidad a la insulina y generar un efecto sanciante.
  • Lípidos. Los cambios se vuelve más pronunciados durante la menopausia. Se debe incluir alimentos bajos en grasas saturadas y colesterol, y su consumo debe corresponder al 30-35% del valor calórico total de la alimentación diaria. A partir de esta etapa, se va a producir una disminución de la actividad enzimática de la 6-delta desaturasa, enzima que permite la síntesis de ácido eicosapentaenoico y DHA, por lo que se debe aumentar estos niveles con la alimentación25.
  • Micronutrientes. Se requiere un aumento de ciertos micronutrientes, como las vitaminas B6, B12, C, D y E, y minerales, como el calcio, hierro, magneso y zinc18.

Calcio y vitamina D
A partir de esta etapa la pérdida de masa ósea puede llegar a un 40-45%, debido a la ausencia de estrógenos, lo que conlleva un aumento de la actividad osteoclástica con predominio de los procesos de reabsorción ósea. Las isoflavonas (50 mg/día), en concreto la genisteína, tienen un efecto positivo al disminuir la actividad osteoclástica26; aunque las evidencias más claras sobre la prevención de la osteoporosis se encuentran en la sinergia entre el calcio y las vitaminas D3 y K227.

Calcio
La ingesta recomendada diaria de calcio dependerá del estado fisiológico de la persona (de 1.000 mg/día en las mujeres perimenopáusicas y de 1.200 mg/día en las posmenopáusicas). La principal fuente de calcio en esta etapa son los lácteos, especialmente la leche de vaca desnatada, ya que aporta una buena cantidad de calcio y al mismo tiempo tiene un adecuado aporte de grasas poliinsaturadas y proteínas de alto valor biológico28 (tabla 7).

41 EF592 CURSO TEMA 02 tabla 7

Por otro lado, las bebidas vegetales tienen bajo contenido en aminoácidos esenciales, metionina y cisteína29. Además, no contienen lactosa, que tiene una función de prebiótico con efecto suavizante de las heces, y mejora la absorción del calcio.

Vitamina D
La vitamina D es la única vitamina que no procede de los alimentos, sino de la radiación solar. La recomendación general para mujeres menopáusicas de piel clara es de 10-15 minutos de exposición solar al día, y de 1-2 horas para pieles más oscuras. Algunos expertos la consideran una hormona debido a las transformaciones que se producen en el hígado y en el riñón, donde se convierte en su forma activa, que es el calcitriol (1,25 dihidroxicolecalciferol), cuyos mecanismos de acción se ajustan al modelo clásico de una hormona esteroidea. Tiene un papel importante en el metabolismo del calcio y el fósforo del hueso, y suele ser deficitaria en la población general. La mayoría de los casos va ligada a un déficit de magnesio, por lo que, si éste aumenta, también lo harán los niveles de vitamina D y la absorción de calcio, evitando, entre otras patologías, la osteomalacia, más frecuente en la mujer que en el hombre. Por otro lado, el estrés reduce significativamente los niveles de magnesio y vitamina D al producir una inflamación crónica30.

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Pablo García Vivanco*, Ana Rodríguez Sampedro**

*Farmacéutico comunitario. Dietista-Nutricionista. Miembro del grupo de trabajo de Nutrición de SEFAC. **Farmacéutica comunitaria. Especialista Universitario en Salud Pública

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