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XVI Curso de Atención Farmacéutica. El papel del farmacéutico comunitario en las patologías del SNC

Módulo 12. Trastornos relacionados con el consumo de sustancias adictivas y otras adicciones

  • 25 Marzo 2020
  • Álvaro Morcuende*, José Martínez Raga*

Objetivos de aprendizaje

  • Aumentar los conocimientos sobre las enfermedades del trastorno por consumo de sustancias.
  • Crear las bases para la detección y derivación del paciente adicto.
  • Adquirir conocimientos básicos sobre el manejo de algunas adicciones.
  • Conocer algunos de los servicios profesionales farmacéuticos asistenciales que se pueden ofrecer a los pacientes que sufren un trastorno por consumo de sustancias.

Los trastornos adictivos son un grupo heterogéneo de enfermedades mentales complejas de carácter multifactorial que se asocian a importantes repercusiones médicas, sociales, familiares y económicas, tanto para la persona afectada como para la sociedad. Son, por tanto, un grave problema de salud pública. Las adicciones son consideradas enfermedades crónicas y recidivantes caracterizadas por una compulsión hacia la búsqueda y consumo de una sustancia y por la pérdida de control para limitar dicho consumo. En el paciente adicto, la conducta de consumo de sustancias y la búsqueda compulsiva de estas persisten a pesar de las graves consecuencias negativas que conllevan.

Diagnóstico
Como se indica en el DSM-V (American Psychiatric Association, 2013), el diagnóstico del trastorno por consumo de sustancias, o trastorno adictivo, se puede realizar sobre diez diferentes clases de drogas: alcohol, cafeína, cannabis, alucinógenos, inhalantes, opiáceos, sedantes, hipnóticos y ansiolíticos, estimulantes y tabaco (así como sobre otras sustancias). Además, también se plantea sobre una adicción sin sustancia o adicción comportamental, el trastorno de juego o juego patológico, entidad que previamente estaba incluida dentro del capítulo de los «trastornos del control de los impulsos».

El diagnóstico del trastorno por consumo de sustancias se basa en un patrón problemático de comportamientos relacionados con el consumo de sustancias que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativo (American Psychiatric Association, 2013). Se trata, por lo tanto, de un conjunto de manifestaciones fisiológicas, comportamentales y cognitivas que se expresa en la existencia de tolerancia a la sustancia o conducta objeto de abuso, en una compulsión al consumo (consumiendo con frecuencia en cantidades superiores o durante más tiempo del previsto), en una incapacidad para controlar el inicio o el cese del consumo, o en invertir mucho tiempo en actividades necesarias para conseguir, consumir o recuperarse de los efectos de la sustancia.

Además, el consumo continuado de una sustancia persiste a pesar de sus consecuencias dañinas desde el punto de vista orgánico, familiar, social o laboral, manteniendo el consumo y abandonando otras fuentes de placer incluso en situaciones que provocan un riesgo físico (p. ej., al conducir).

Puede aparecer un síndrome de abstinencia que será característico para cada sustancia. Otra de las características es la aparición de un ansia o poderoso deseo o necesidad de consumir la sustancia o de jugar, lo que se conoce también con el término craving. El craving se puede definir como un deseo intenso o vivencia de una compulsión a consumir una sustancia psicotropa o de experimentar sus efectos tóxicos; dicho deseo es intenso y puede originarse ante la presencia de la sustancia, su olor o sabor, o ante otros estímulos que hayan estado asociados a su consumo en el pasado (WHO, 2004). El craving es, además, un síntoma clave en las recaídas en el consumo de las diferentes sustancias, así como en el tratamiento de los diferentes trastornos adictivos, como refleja el hecho de que varios de los medicamentos aprobados para la prevención de recaídas abordan el craving en acción terapéutica.

El trastorno por consumo de sustancias se acompaña casi siempre de otros trastornos psiquiátricos, de modo que aproximadamente el 75% de los pacientes con otros diagnósticos psiquiátricos tienen o han tenido un problema adictivo; de igual modo, aproximadamente el 90% de los pacientes con trastornos por consumo de sustancias tienen otro trastorno psiquiátrico. Esta situación es lo que se conoce como «patología dual», término que, por lo tanto, indica la concurrencia en un mismo individuo, de manera simultánea o secuencial, de dos trastornos psiquiátricos independientes, pero necesariamente interactivos, de los cuales al menos uno de ellos es un trastorno por consumo de sustancias. Se estima que la probabilidad de desarrollar un trastorno por consumo de sustancias es al menos el doble en pacientes con patología dual en comparación con aquellos individuos que no presentan otro trastorno mental asociado. La existencia de patología dual se asocia a mayores tasas de comorbilidad médica, conductas de riesgo e infecciones, peor evolución clínica global y peor respuesta al tratamiento de ambos trastornos concurrentes, peor cumplimiento terapéutico, mayor número de recaídas, más problemas de conductas violentas y aumento del riesgo de suicidio.

Abordaje terapéutico
Como en el resto de los trastornos psiquiátricos, el abordaje de los trastornos por consumo de sustancias requiere abordajes terapéuticos integrales, en los que se combinen intervenciones psicofarmacológicas y psicosociales en función de las necesidades de cada paciente. Además, en los pacientes con patología dual se requieren tratamientos integrados en los que tanto el trastorno por consumo de sustancias como los otros trastornos psiquiátricos concurrentes sean tratados simultánea o paralelamente.

En cuanto a los trastornos de adicción, se señala al farmacéutico comunitario como un agente educador que debe desterrar de la «sabiduría popular» algunos mitos sobre estas enfermedades.

Es una enfermedad, y como tal hay que abordarla desde el punto de vista diagnóstico y terapéutico.

Las adicciones se van a desarrollar en personas que presenten vulnerabilidades psicosociales o genéticas, dando lugar a una enfermedad que va a causar mucho sufrimiento al paciente. Un factor importante para el correcto abordaje es tener en cuenta que los pacientes normalmente no consumen por mero disfrute, sino para evitar el malestar que les produce el hecho de no consumir la sustancia.

El farmacéutico comunitario, desde su vertiente de promotor de la salud, debe educar a la sociedad sobre este conjunto de trastornos, ya que una desestigmatización del paciente adicto supone un mejor pronóstico de la enfermedad y una mejor reinserción del paciente en su entorno social.

En cuanto al abordaje del propio paciente, en general va a depender del estado motivacional en el que se encuentre. Esta situación puede analizarse desde el modelo de los estadios de cambio de Prochaska y DiClemente (figura 1), que inicialmente se planteó para el abordaje del tabaquismo. Este modelo contempla las 6 etapas por las que pasa una persona en cualquier tipo de proceso de cambio de un problema, siendo este una sucesión entre etapas:

  • Precontemplación: la persona todavía no ha considerado que tenga un problema o que necesite introducir un cambio en su vida.
  • Contemplación: se siente ambivalente; aunque es consciente del problema, no considera que tenga suficientes motivos como para cambiar.
  • Preparación: la persona está motivada hacia el cambio. Esto supone un «periodo ventana» para fomentar la introducción en el proceso terapéutico o en la siguiente fase. En este punto, debemos orientarlo y aconsejarlo sobre sus opciones terapéuticas para que inicie el cambio.
  • Acción: la persona se implica en acciones que la llevarán al cambio, por lo que el objetivo es cambiar el problema que se desea resolver.
  • Mantenimiento: se intenta que el cambio se mantenga en el tiempo y prevenir recaídas.
  • Recaída: la persona vuelve a realizar el comportamiento que había cambiado o estaba en proceso de cambiar. En esta situación, el individuo vuelve a una etapa anterior: es preciso consolar y motivar al paciente para que regrese a la acción o acercarlo a etapas más próximas.

En ningún caso se debe forzar de manera externa este proceso, que debe hacer el propio paciente de manera interna, por lo que en las etapas de precontemplación y contemplación se deberá orientar al paciente para que dude de su estado actual y para que busque motivos de cambio. Por tanto, determinar la etapa por la que está atravesando el paciente es fundamental para establecer las opciones y las acciones terapéuticas que pueden materializarse en ese paciente en concreto.

En un trastorno por consumo de sustancias es posible evaluar el «abuso» y la «dependencia» a una sustancia según los criterios DSM-V.

39 EF586 CURSO TEMA 12 figura 1

Dependencia
Deben darse 3 o más de los síntomas siguientes que aparecen en un periodo de 12 meses:

  • Tolerancia:
    – Una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para conseguir la intoxicación o el efecto deseado.
    – El efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente con su consumo continuado.
  • Abstinencia:
    – Aparece el síndrome de abstinencia característico de cada sustancia.
    – Se toma la misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia.
  • La sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un periodo más largo de lo que inicialmente se pretendía.
  • Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de la sustancia.
  • Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención de la sustancia (p. ej., visitar a varios médicos o desplazarse largas distancias), en el consumo de la sustancia (p. ej., fumar un cigarro tras otro) o en la recuperación de los efectos de la sustancia.
  • Reducción de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la sustancia.
  • El paciente continúa tomando la sustancia a pesar de que es consciente de sus problemas psicológicos o físicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados por el consumo de la sustancia.

Abuso
Patrón desadaptativo de consumo de sustancias que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativos. Se cumplen uno o más de los siguientes ítems durante 12 meses:

  • Consumo recurrente de sustancias, que da lugar al incumplimiento de obligaciones en el trabajo, la escuela o en casa.
  • Consumo recurrente de la sustancia en situaciones en las que hacerlo es físicamente peligroso.
  • Problemas legales repetidos relacionados con la sustancia.
  • Los síntomas no han cumplido nunca los criterios para la dependencia de sustancias de esta clase de sustancia.
    Ante la sospecha de alguno de estos criterios, es preciso evaluar el estado motivacional del paciente y llevar a cabo una intervención breve para incentivar el cambio en el paciente.

Esta intervención mínima debe ser:

  • Clara y positiva. Ofreciendo ayuda y haciendo ver las bondades del cese de consumo.
  • Personalizada. Deben tenerse en cuenta las circunstancias clínicas, los intereses personales, la disposición a dejar la sustancia, etc.

En definitiva, el farmacéutico comunitario está en una situación ideal para detectar posibles problemas de dependencia y abuso de sustancias, tanto legales como ilegales, así como para fomentar el cambio en el paciente y derivar al médico responsable.

Trastorno por consumo de alcohol
El alcohol es una de las sustancias que más efectos negativos puede causar en la salud, y su legalidad hace que a menudo se lo considere bastante inocuo para la salud en comparación con otras sustancias como la cocaína o la heroína. Por ese motivo es una sustancia ampliamente consumida por la sociedad: en España, el consumo en los últimos 12 meses tiene una prevalencia del 75,2%, en un amplio rango de edades y en patrones de consumo muy distintos en función del sexo y la edad.

Para la detección del «consumo de riesgo» en la población puede emplearse el cuestionario AUDIT (Alcohol Use Disorders identification Tests) en el contexto de una entrevista clínica, y además pueden usarse distintos biomarcadores para evaluar el consumo y las recaídas (con consumos prolongados), como la elevación de gamma-glutamil-transpeptidasa (GGT) y el aumento del volumen corpuscular medio (VCM). Estos valores están aumentados en consumos prolongados y por encima de 60 g/día de etanol. Por otro lado, existe otro marcador como la transferrina deficiente de carbohidratos (CDT), aunque, pese a ser más sensible y específico que los biomarcadores anteriores, es menos asequible.

Por otro lado, hay que destacar que no solo se considera el trastorno por consumo de alcohol. En pacientes que consumen a diario, debe destacarse el papel que tiene en este trastorno el consumo por atracón (como ocurre con otras sustancias). Este atracón o binge drinking se define como la ingesta de más de 60 g de alcohol para un hombre y 50 g para una mujer en un periodo de 2 horas. Este tipo de consumo es más habitual en adolescentes y menores de 35 años, y las consecuencias negativas del alcohol se ven de manera inmediata, como problemas de control de impulsos, riesgo de contraer enfermedades de transmisión sexual (ETS), problemas laborales, legales, etc.

En cuanto al abordaje farmacológico, se pueden distinguir dos vertientes principales: los tratamientos de desintoxicación y los tratamientos de deshabituación.

Tratamiento de desintoxicación del alcohol
El tratamiento de desintoxicación suele requerirse si el paciente presenta algún síntoma de abstinencia, como la presencia de temblores cuando lleva varias horas sin consumir (normalmente al levantarse). En estos casos es posible que llegue a desarrollar delirium tremens, lo que puede causar la muerte del paciente si no es correctamente tratado (como ocurre con el síndrome de abstinencia severo a las benzodiacepinas), por lo que en algunos casos incluso deberá haber un ingreso hospitalario para seguir al paciente de cerca.

Para prevenir los síntomas negativos de la deprivación alcohólica, suelen utilizarse distintos fármacos:

Tiamina
Tiamina (vitamina B1) en dosis de 300 mg/día para prevenir la encefalopatía de Wernicke y el síndrome de Korsakoff causados por el déficit de vitamina B1 en alcoholismo (ambos suelen manifestarse de manera conjunta). También se usa en caso de sobredosis alcohólica junto con suero glucosado y medidas de soporte vital.

Por otro lado, en pacientes alcohólicos se podrá suplementar con complejos vitamínicos del grupo B (B1, B6, B12) y ácido fólico debido al déficit que suele ir asociado al consumo crónico.

Benzodiacepinas
Se usan para evitar las convulsiones en el delirium tremens, así como paliar otros síntomas como la ansiedad. La introducción de las benzodiacepinas en el tratamiento de la deprivación alcohólica ha supuesto una disminución de la mortalidad por esta causa.

Los fármacos de elección en estos casos suelen ser diazepam o clorazepato, de vida media larga, aunque si el paciente presenta algún tipo de hepatopatía suele emplearse lorazepam u oxazepam.

Debido a la tolerancia cruzada de las benzodiacepinas con el alcohol, suele ser habitual que el paciente adicto al alcohol desarrolle también una posible adicción a las benzodiacepinas, por lo que se recomienda vigilar posibles desvíos del uso terapéutico.

En los pacientes en quienes no puedan utilizarse benzodiacepinas se podría valorar el uso de clometiazol en el ámbito hospitalario.

Antipsicóticos
En caso de aparición de psicosis o alucinaciones podría valorarse el uso de neurolépticos, aunque nunca en monoterapia debido a la disminución del umbral convulsivo.

Tratamiento de deshabituación del alcohol
Para el tratamiento de deshabituación alcohólica, que siempre debe complementarse con terapia psicológica, se puede valorar la introducción de distintos fármacos:

Fármacos aversivos o interdictores
Actúan bloqueando la ruta metabólica del etanol, acumulando los metabolitos secundarios causantes de «la resaca». Entre ellos encontraríamos disulfiram y cianamida cálcica (carbimida). Es importante advertir al paciente que un consumo elevado de alcohol durante el tratamiento puede acarrear grandes complicaciones de salud, por lo que estos fármacos están contraindicados en el manejo de la intoxicación alcohólica.

Fármacos «anticraving»
Estos fármacos disminuyen las necesidades compulsivas de consumir. Engloban un grupo heterogéneo de fármacos como naltrexona, acamprosato, anticonvulsionantes como topiramato, gabapentina, pregabalina, oxcarbamazepina, etc. Muchos de ellos se usan ampliamente para esta indicación, pero fuera de ficha técnica, lo que dificulta el seguimiento de la eficacia y seguridad de estos tratamientos desde la farmacia comunitaria.

Alcohol y embarazo
El consumo de alcohol durante el embarazo se relaciona directamente con el síndrome alcohólico fetal (una grave enfermedad congénita), pero también con el denominado espectro alcohólico fetal, una afección más difusa que el síndrome alcohólico fetal en la que se incluyen problemas cognitivos y del neurodesarrollo.

Desde la farmacia comunitaria, el farmacéutico debe mandar un mensaje claro y conciso respecto al consumo de alcohol durante el embarazo. No se conoce con seguridad el momento en que es seguro tomar alcohol durante el embarazo ni la cantidad segura, por ello el mensaje que deben dar los profesionales sanitarios es el de consumo «0» durante este proceso, en el que la participación activa del farmacéutico puede ser clave.

Trastorno por consumo de tabaco
Según los datos de la encuesta EDADES del Ministerio de Sanidad, 392.000 personas comenzaron a fumar en el año 2017, con una prevalencia del 38,8% de consumo, en los últimos 30 días, de tabaco, y un 1,5% de cigarrillos electrónicos (entre estos últimos, un 58,5% utilizan el cigarrillo electrónico para dejar de fumar).

Sin duda la cesación tabáquica es un servicio en el que el farmacéutico comunitario puede llegar a tener mayor recorrido en el tratamiento de las adicciones. Algunas sociedades científicas ya ofrecen una formación integral para el abordaje de la cesación y el desempeño de servicios profesionales farmacéuticos asistenciales (SPFA), y en algunos países este servicio está remunerado y goza de apoyo gubernamental.

Cuando un paciente decide dejar de fumar, el farmacéutico, como profesional sanitario especialista en los medicamentos, debe tener en consideración que el humo de tabaco (debido a los hidrocarburos aromáticos policíclicos generados durante la combustión parcial de la fibra vegetal y también a la propia nicotina) se comporta como un inductor enzimático, y al inducir el metabolismo (fundamentalmente la isoenzima CYP1A2 del citocromo P450) se puede producir una disminución de cualquier efecto farmacológico, de modo que cuando cese el consumo hay que revisar los tratamientos crónicos por si fuera necesario advertir a su médico de referencia de un posible cambio de pauta posológica.

Los tratamientos farmacológicos disponibles para dejar de fumar se detallan a continuación.

Tratamientos de primera línea
Terapia sustitutiva de la nicotina
En forma de parches, chicles, comprimidos y espray bucal. Con estos tratamientos se sustituye la nicotina de los cigarrillos con una pauta descendente, para minimizar el impacto del síndrome de abstinencia.

En cuanto al cigarrillo electrónico, se ha visto que produce un impacto negativo en la salud, pero a día de hoy no se puede descartar su uso como complemento para conseguir la cesación tabáquica.

Bupropión
Antidepresivo inhibidor de la dopamina y noradrenalina que ha demostrado cierta eficacia en la cesación tabáquica, si bien es de difícil manejo y tiende a dar complicaciones por convulsiones; además se metaboliza por el CYP2B6, que junto con su metabolito inhibe el CYP2D6, siendo una potencial fuente de interacciones.

Factores de riesgo que pueden producir una convulsión:

  • Medicamentos que reducen el umbral convulsivo: antipsicóticos, antidepresivos, antimaláricos, tramadol, teofilina, esteroides sistémicos, quinolonas, antihistamínicos con efectos sedantes (etanolaminas, etilendiaminas).
  • Uso abusivo de alcohol.
  • Historia de traumatismo craneal.
  • Diabetes tratada con hipoglucemiantes o insulina.
  • Uso de estimulantes o productos anorexígenos.

Vareniclina
Es un agonista parcial de los receptores nicotínicos de acetilcolina tipo alfa-4-beta-2, por lo que presenta dos acciones: ante la ausencia de nicotina se comporta como un agonista y estimula estos receptores con menor intensidad que la nicotina, por lo que alivia en cierta medida los síntomas de abstinencia, y por otro lado, en presencia de un agonista puro se comportaría como antagonista, impidiendo que la nicotina ejerza sus efectos reforzantes.

Goza de una amplia seguridad (con bajas interacciones ya que un 92% del fármaco se elimina de manera inalterada a través de la orina), y solo es necesario reajustar dosis en insuficiencia renal, siendo apto incluso en pacientes en hemodiálisis.

Por otro lado, sus principales efectos adversos serían las náuseas y los vómitos que pueden reducirse tomando el fármaco con alimento o disminuyendo la dosis. Algunos pacientes manifiestan sueños vívidos, algo que en principio no obliga a la suspensión del fármaco, si bien se podría intentar controlar tomando el medicamento lo más alejado posible de la hora de acostarse.

La vareniclina, por tanto, parece tener un potencial efecto terapéutico comparado con el resto de terapias de primera línea.

En cuanto a los tratamientos de segunda línea, podríamos destacar clonidina y nortriptilina, aunque por sus efectos adversos están en desuso.

Embarazo y tabaco
En este aspecto, y ante la falta de información de algunos profesionales sanitarios, el farmacéutico debe hacer especial hincapié en los efectos beneficiosos de la cesación tabáquica a corto plazo para la madre y la descendencia, ya que reduce considerablemente los problemas obstétricos y el riesgo a largo plazo para el hijo. Por tanto, y ante la oportunidad de un cambio motivacional que supone la gestación para una madre, siempre debemos hacer una intervención breve y proporcionar los medios con información de calidad para ayudar a la toma de decisión de la embarazada.

Por otro lado, como ya se comentó al inicio del capítulo, los trastornos por consumo de sustancias están interrelacionados con otras patologías neuropsiquiátricas, algo que debe tenerse en cuenta especialmente con el consumo de tabaco, ya que el metabolismo de muchos de los fármacos que se emplean puede verse alterado, por lo que se debe estudiar cada caso en particular e informar al médico de cabecera del paciente de los hallazgos, enmarcando siempre la actuación en un plan multidisciplinar.

39 EF586 CURSO TEMA 12 puntos claveOtros servicios
El amplio abanico de las adicciones da pie a que el farmacéutico comunitario adopte un rol asistencial que se ajuste a las demandas de la sociedad. En este rol, el farmacéutico ha demostrado ampliamente su efectividad, como en el caso del trastorno por consumo de heroína. Entre los servicios prestados a estos pacientes, destaca el intercambio de jeringuillas y la oferta de autotest diagnósticos de VIH. No hay duda de la utilidad que han demostrado dichos programas en la reducción de enfermedades como el VIH o la hepatitis C, además de reducir el gasto sanitario en este aspecto y de facilitar a los pacientes un lugar cercano y accesible que le permita hacer uso de dichos programas. Por otro lado, también se ha podido comprobar la utilidad de los programas de mantenimiento con metadona, que aparte de conseguir una mejora de la adherencia terapéutica del paciente (ya que puede retirar la medicación en su farmacia más cercana), también han logrado un ahorro de recursos sociosanitarios que se han podido destinar a otros pacientes.

En conclusión, el farmacéutico comunitario es un profesional sanitario de primer orden que puede intervenir en programas por trastornos de sustancias enmarcados en un plan multidisciplinar.

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Álvaro Morcuende*, José Martínez Raga*

*Farmacéutico comunitario. **Jefe de Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario Doctor Peset (Valencia). Profesor asociado de la Universidad CEU Cardenal Herrera (Valencia)

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