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XVI Curso de Atención Farmacéutica. El papel del farmacéutico comunitario en las patologías del SNC

Módulo 11. Trastornos de la conducta alimentaria. Trastornos conductuales y del control de los impulsos

  • 04 Marzo 2020
  • Maria Montalt Silla*, M.ª Auxiliadora Dea Ayuela**, Lourdes Bosch Juan***

Objetivos de aprendizaje

  • Definir el concepto y tipos de trastornos de la conducta alimentaria.
  • Conocer las posibles comorbilidades más frecuentes.
  • Valorar el consejo nutricional y la terapia cognitivoconductual y su aplicación en los trastornos de la conducta alimentaria.
  • Describir los fármacos utilizados en la bulimia y el trastorno por atracón.
  • Saber detectar señales de trastornos de la conducta alimentaria en el ámbito de la farmacia comunitaria.

Trastornos de la conducta alimentaria. Breve descripción de la patología

El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5) define los «Trastornos alimentarios y de la ingestión de alimentos» como una alteración persistente en la alimentación o en el comportamiento relacionada con la alimentación, que lleva a una alteración en el consumo o en la absorción de los alimentos y que causa un deterioro significativo de la salud física o del funcionamiento psicosocial.

Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) han adquirido un interés especial en los últimos años al tratarse de patologías en expansión. Se estima una prevalencia del 13%, y son más frecuentes en mujeres y en la adolescencia.

Aunque la etiopatogenia no se conoce por completo, se considera que es de carácter multifactorial, influyendo factores genéticos, psicológicos, biológicos, sociofamiliares y culturales, principalmente.

A continuación, se describen los trastornos de la ingesta recogidos actualmente por el DSM-5 de la Asociación Americana de Psiquiatría (APA).

Pica
Se define como un deseo compulsivo de comer sustancias no comestibles por un periodo mayor a 1 mes, sin aversión a la comida. En ocasiones, se ha relacionado con ciertas infecciones del tubo digestivo (Helicobacter, Enterobius, etc.) y, aunque no existe evidencia clara, también se ha relacionado en algunos estudios con algún déficit nutricional, por ejemplo, de hierro o zinc.

Los pacientes con trastornos mentales (como discapacidad intelectual, trastorno del espectro autista o esquizofrenia, entre otros) también son susceptibles de padecer pica, principalmente tricotilomanía, coprofagias y tricofagia. Las principales complicaciones son toxicidad, obstrucción del tracto digestivo e infecciones parasitarias.

Trastorno de rumiación
En este trastorno se produce una regurgitación repetida de alimentos, que se pueden volver a masticar, a tragar o ser escupidos, no siendo atribuible a una afección gastrointestinal u otra afección médica (p. ej., reflujo esofágico, estenosis pilórica...). Además, para considerarse como tal, la rumiación no debe producirse exclusivamente en el curso de otro TCA.

Trastorno de evitación/restricción de la ingesta de alimentos
Consiste en una falta de interés aparente por comer o alimentarse, en la evitación de ciertos alimentos a causa de sus características organolépticas, o en una preocupación por las consecuencias repulsivas de la acción de comer, que se pone de manifiesto por el fracaso persistente para satisfacer las necesidades nutricionales y/o energéticas de la persona.

Este trastorno de la alimentación cursa con pérdida de peso significativa (o fracaso para alcanzar el aumento de peso esperado o crecimiento escaso en los niños), deficiencia nutritiva significativa, dependencia de la alimentación enteral o de suplementos nutritivos por vía oral, y una interferencia importante en el funcionamiento psicosocial.

Anorexia nerviosa
Las personas que padecen anorexia nerviosa presentan una restricción de la ingesta energética en relación con sus necesidades, lo que conduce a un peso corporal significativamente bajo con relación a la edad, el sexo, el curso del desarrollo y la salud física.

Se experimenta un miedo intenso a ganar peso o engordar, mostrando un comportamiento persistente que interfiere en el aumento de peso, incluso con un peso significativamente bajo.

En este trastorno, la forma en que uno mismo percibe su propio peso o constitución se encuentra alterada, otorgando al peso o a la constitución corporal una significación impropia en la autoevaluación. No suele haber reconocimiento de la gravedad del problema.

Existen dos subtipos de anorexia nerviosa: el restrictivo (la pérdida de peso es debida, sobre todo, a la dieta, el ayuno y/o el ejercicio excesivo) y el que cursa con atracones/purgas (con episodios de pérdida de control con atracones seguidos de purgas, es decir, vómito autoprovocado o utilización incorrecta de laxantes, diuréticos o enemas).

38 EF585 CURSO TEMA 11 2Bulimia nerviosa
Este trastorno de la alimentación cursa con episodios recurrentes de atracones (al menos una vez a la semana durante 3 meses) caracterizados por la ingestión de una cantidad de alimentos claramente superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un periodo similar de tiempo y en circunstancias parecidas. Durante los atracones se experimenta sensación de falta de control sobre lo que se ingiere.

Tras el atracón, se producen comportamientos compensatorios inapropiados dirigidos a evitar el aumento de peso, como el vómito autoprovocado, el uso incorrecto de laxantes, diuréticos u otros medicamentos, el ayuno o el ejercicio excesivo.

En las personas que padecen bulimia la autoevaluación se ve indebidamente influida por la constitución y el peso corporal.

Para poder diagnosticar bulimia, estas alteraciones no deben producirse exclusivamente durante los episodios de anorexia nerviosa.

Trastorno por atracón
En este trastorno se dan episodios recurrentes de atracones con las mismas características que en la bulimia, pero sin un comportamiento compensatorio inapropiado. Es el TCA más prevalente en adultos.

Los episodios se asocian a comer mucho más rápidamente de lo normal, comer hasta sentirse desagradablemente lleno, comer grandes cantidades de alimentos cuando no se siente hambre físicamente, comer sólo por la vergüenza que se siente por la cantidad que se ingiere, y sentirse luego a disgusto con uno mismo, deprimido o muy avergonzado.

Otro trastorno de la conducta alimentaria especificado
Esta categoría se aplica a presentaciones en las que predominan los síntomas de un TCA y que causan malestar significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento, pero que no cumplen todos los criterios de ninguno de los TCA descritos anteriormente.

Algunos ejemplos incluyen la anorexia nerviosa atípica (a pesar de la pérdida de peso significativa, la persona está dentro o por encima del intervalo normal), bulimia nerviosa o trastorno de atracón de frecuencia baja y/o duración limitada (menos de 1 vez a la semana y/o durante menos de 3 meses), trastorno por purgas (en ausencia de atracones) y síndrome de ingesta nocturna de alimentos.

Comorbilidades frecuentes
Las comorbilidades más frecuentes en los TCA pueden dividirse en comorbilidades psiquiátricas, comorbilidades orgánicas y otras complicaciones asociadas:

Comorbilidades psiquiátricas
Su prevalencia global en los TCA oscila entre el 20 y el 95% (un rango muy amplio, debido fundamentalmente a diferencias metodológicas entre los diferentes estudios y a los criterios de inclusión de pacientes). Los principales trastornos concomitantes son:

  • Otros trastornos de ansiedad, como la fobia social o ansiedad generalizada.
  • Trastornos del estado de ánimo, como la depresión, que aparece en un 40-80% de los casos, principalmente en la bulimia nerviosa.
  • Trastorno obsesivo-compulsivo, especialmente en pacientes con anorexia nerviosa, que en muchas ocasiones se caracteriza por afectar a personas rígidas, estrictas, ordenadas, responsables, constantes, intransigentes y poco tolerantes, lo que predispone al desarrollo del trastorno.
  • Trastorno del control de los impulsos: sobreingesta, purga, autolesiones, cleptomanía y tricotilomanía.
  • Trastornos relacionados con el abuso de sustancias (tabaco, alcohol, anfetaminas, cocaína, heroína...), especialmente en la bulimia nerviosa.
  • Trastornos de personalidad, especialmente límite (inestabilidad emocional, pensamiento polarizado y dicotómico, impulsividad y relaciones personales caóticas) y el tipo histriónico (emociones inapropiadamente exageradas y tendencia a llamar la atención). Aparecen en el 30% de los casos.
  • Pensamientos y comportamientos suicidas.

Comorbilidades orgánicas

  • Obesidad, que es un factor de riesgo vinculado a la anorexia nerviosa y a la bulimia. Por otra parte, el 50% de los pacientes con trastorno del atracón presentan sobrepeso u obesidad, y en la mayoría (63%) esta ganancia de peso precedió al desarrollo del TCA.
  • Síndromes de malabsorción, intolerancia al gluten o la lactosa, que se han descrito como factores de riesgo, especialmente en la anorexia nerviosa.
  • Enfermedades tiroideas, tanto hipertiroidismo como hipotiroidismo.
  • Diabetes mellitus, que es un factor de riesgo para el desarrollo de los TCA y condiciona el tratamiento.

Complicaciones asociadas
En los pacientes con desnutrición pueden aparecer complicaciones como atrofia de órganos vitales, fatigabilidad, disminución de la capacidad funcional, palpitaciones, hipotensión, mayor riesgo de insuficiencia cardiaca, hipogonadismo, hipoglucemia, hipercolesterolemia, enlentecimiento del vaciamiento gástrico, estreñimiento, alteración del perfil de las enzimas hepáticas, anemia y leucopenia, deterioro cognitivo y neuropatías.

Las conductas compensatorias purgativas pueden condicionar problemas odontológicos y gastrointestinales (p. ej., caries, enfermedad periodontal, reflujo gastroesofágico), así como sistémicos (como trastornos hidroelectrolíticos y del equilibrio ácido-base).

38 EF585 CURSO TEMA 11 3Tratamiento, interacciones y efectos adversos
El tratamiento requiere un equipo multidisciplinar y está enfocado a normalizar el peso corporal y el estado nutricional; a restaurar las posibles complicaciones físicas provocadas; a educar en materia de nutrición; a corregir pensamientos, actitudes y conductas inadecuadas; a tratar comorbilidades, y a conseguir apoyo familiar y prevenir recaídas. Para su abordaje, se recomienda el consejo nutricional junto con terapia cognitivoconductual (TCC).

La anorexia nerviosa debe tratarse con terapias dietético-nutricionales y psicológicas, pero, en este caso, la falta de conciencia de enfermedad dificulta la adherencia y, por tanto, la eficacia de la intervención con TCC. En el caso de la bulimia nerviosa y el trastorno por atracón, pueden añadirse al tratamiento antidepresivos. El tratamiento farmacológico no es imprescindible, pero puede ser útil.

Cuando existe adherencia, la TCC mejora el pronóstico y la prevención de recaídas tanto en la anorexia nerviosa como en la bulimia y en el resto de trastornos.

Terapia cognitivoconductual

Comprende tres estadios:

Estadio 1. Educación y regularización del patrón de ingesta

  • Explicación cognitivoconductual del trastorno.
  • Introducción de los autorregistros.
  • Reducción del pesaje a una vez a la semana.
  • Educación e información nutricional sobre:

- El peso corporal y su regulación. Medición del índice de masa corporal (IMC).
- Efectos de los atracones, vómitos y laxantes y diuréticos.
- La dieta y sus efectos. El experimento Minnesota, publicado en 1950, demostró los efectos de las dietas hipocalóricas, tanto físicos (debilidad, agotamiento y hambre incesante) como psicológicos (obsesión por la comida, depresión, irritabilidad, fobia social).

  • Modificar dieta, reducir vómitos y purgativos:

- Prescripción de un patrón regular de ingesta (énfasis en qué se come y cómo).
- No usar purgativos.
- Programar actividades incompatibles con los atracones y los vómitos.

  • Entrevistar a parientes y amigos (desenmascara el problema, permite ver si el paciente lo ha entendido y genera un ambiente facilitador del tratamiento).

Si la mejoría en este estadio es muy escasa, no debe pasarse al segundo estadio, sino considerar hospitalización o alargar esta fase (hasta un máximo de 2 meses). Si el estado de ánimo continúa bajo, posiblemente haya que considerar una posible depresión y tratarla.

Estadio 2. Eliminación de la dieta

  • Dejar de evitar alimentos. Graduar la comida en 4 grupos, que se introducirán jerárquicamente de mayor a menor temor en las 5 comidas. En los casos difíciles, para evitar el vómito, lo hará en consulta a principio de sesión.
  • Aumentar el número de calorías gradualmente en las 5 comidas hasta llegar a las 1.500-1.800 kcal. Exponerse a comer en ambientes diferentes.
  • Entrenamiento en solución de problemas: identificar situaciones estresantes que facilitan el descontrol.
  • Manejar la preocupación sobre la figura y el peso:

- Enseñar terapia cognitiva y aplicarla a pensamientos y creencias disfuncionales.
- Usar experimentos conductuales conectados con la terapia cognitiva.
- Tratamiento de la distorsión de la imagen corporal: usar exposición y prevención de respuesta.

Estadio 3. Mantenimiento de los logros y prevención de recaídas

  • Mantener los autorregistros y ejercicios.
  • Esperar fallos en momentos de estrés. Diferenciar recaída de desliz.
  • Planificar el afrontamiento de situaciones de alto riesgo.

Se recomienda que la intervención con TCC se prolongue con un programa de prevención de recaídas después de retirar el tratamiento farmacoterapéutico.

La autoconfianza en la propia capacidad para manejar las recaídas (locus control interno), sin que la atribución de la superación del problema se relacione con el tratamiento farmacológico (locus control externo), favorece el mantenimiento de la superación del trastorno.

Tratamiento dietético-nutricional
El abordaje de este tratamiento se realizará a través de alimentación natural siempre que sea posible. Sólo se recurrirá a la nutrición artificial (enteral o parenteral) en aquellos casos en los que se ha producido una desnutrición energético-proteica grave, y siempre deberá acompañarse de consejo nutricional. En casos de desnutrición grave, se pretende conseguir un aumento ponderal de 0,5 kg/semana.

La alimentación forzada plantea problemas éticos y de interacción paciente-equipo médico, por lo que sólo debe seleccionarse como último recurso (riesgo vital).

Los suplementos hipercalóricos, complementos multivitamínicos y con minerales (a destacar: fósforo, potasio, magnesio y zinc) han demostrado utilidad.

Tratamiento farmacológico
El tratamiento farmacológico puede resultar útil en determinados TCA, como la bulimia nerviosa y el trastorno por atracón. Sin embargo, no se recomienda en casos de anorexia nerviosa.

Tratamiento farmacológico en la bulimia nerviosa
Puede resultar efectivo para el control de los atracones y conductas purgantes (vómitos), aunque no se considera imprescindible. Se usa si no se dispone de apoyo psicológico o si no hay respuesta a la TCC. Por otra parte, en casos graves o con depresión asociada es interesante como tratamiento adyuvante.

El fármaco de elección es el antidepresivo fluoxetina (un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina [ISRS]), único fármaco en España con indicación para la bulimia nerviosa en la ficha técnica, en dosis de 60 mg/día. Aunque sus efectos no son inmediatos, es el fármaco que presenta mejor tolerancia y reducción de síntomas. Sin embargo, los efectos secundarios que suele presentar (cefalea, náuseas, insomnio, fatiga y diarrea) provocan una tasa de abandono elevada (en ocasiones del 40%).

Para mejorar la adherencia al tratamiento y evitar el abandono, en el seguimiento farmacoterapéutico del paciente debe remarcarse que las reacciones adversas pueden ser transitorias y que la mejoría de los síntomas de la bulimia nerviosa no es inmediata.

Cuando no se consigue reducir la frecuencia de atracones en un 50-70% y las conductas purgantes en 4-8 semanas, suele modificarse el tratamiento, utilizando en este caso otros ISRS, como citalopram o sertralina, antidepresivos tricíclicos, topiramato o inhibidores de la monoaminoxidasa (siguiendo este orden de preferencia de recomendación). En general, todos estos fármacos presentan peor beneficio/riesgo y mayores tasas de abandono. No se emplean tratamientos combinados en la bulimia nerviosa.

El tratamiento con bupropión está contraindicado en la bulimia nerviosa porque en estos pacientes presenta mayor riesgo de convulsiones tónico-clónicas.

En la bulimia nerviosa, los fármacos para el control de peso están contraindicados por su mal uso o abuso, ya que se han utilizado como mecanismo compensatorio de purga.

Tratamiento farmacológico en el trastorno por atracón
En este caso el tratamiento farmacológico está dirigido al control de los atracones. Los fármacos más empleados a nivel clínico porque han demostrado mayor eficacia son fluoxetina y topiramato (psicofármaco anticonvulsivante, aprobado para el tratamiento de la epilepsia y la migraña), aunque realmente no disponemos de ningún fármaco en España aprobado para el trastorno por atracón.

Topiramato remite los atracones en una tasa del 60% y consigue una pérdida de peso significativa. Entre sus reacciones adversas se incluyen parestesias, somnolencia, náuseas y trastornos de atención y depresión, lo que provoca tasas de abandono considerables.

Fluoxetina no ha demostrado ser de tanta utilidad para el tratamiento del trastorno por atracón como lo es para la bulimia nerviosa.

Por otra parte, en el trastorno por atracón también se utilizan fármacos para el control de peso, con el objetivo de conseguir una reducción del 10-15%. Para mejorar la adherencia al tratamiento, debe remarcarse en el seguimiento farmacoterapéutico que la pérdida de peso se reduce una vez alcanzado el máximo efecto y, si se suspende el tratamiento, se produce de nuevo un incremento.

El fármaco de primera elección con esta finalidad en el trastorno por atracón es orlistat (un inhibidor de la lipasa gástrica y pancreática), que reduce en un 30% la absorción de la grasa ingerida a través de la dieta. Se administran dosis de 120 mg en cada comida principal, hasta un máximo de 3 veces al día.

Orlistat puede interaccionar con psicofármacos al alterar su biodisponibilidad. Entre sus reacciones adversas más habituales se incluyen meteorismo, dolor abdominal, flatulencia, diarrea y esteatorrea. Las reacciones adversas graves, como la pancreatitis aguda, son bastante raras.

Como alternativa a este fármaco, se utiliza liraglutida (un análogo de la GLP-1 o péptido similar al glucagón tipo 1) en dosis de 3 mg/día, que induce saciedad a nivel central y retrasa el vaciamiento gástrico. Su principal desventaja es que debe inyectarse a diario por vía subcutánea, y que los pacientes suelen padecer náuseas y diarrea (principalmente al inicio del tratamiento). También puede provocar cefaleas y nasofaringitis, y presenta mayor riesgo de pancreatitis aguda.

38 EF585 CURSO TEMA 11 cuadroAtención farmacéutica: información para el paciente, detección de falta de adherencia o abuso
Dada su cercanía a la población, el farmacéutico comunitario puede detectar más fácilmente determinados comportamientos relacionados con TCA y reorientar al paciente para encauzarlo adecuadamente hacia un diagnóstico correcto por parte de unidades clínicas especializadas. Entre estos comportamientos, destacaremos los siguientes:

  • Solicitud de laxantes (aceleran el tránsito intestinal y reducen la absorción de nutrientes).
  • Demanda de diuréticos (riesgo cardiovascular por depleción de electrolitos).
  • Solicitud de complementos nutricionales, productos saciantes o sustitutivos de comidas.
  • Solicitud de pesaje (con frecuencia superior al semanal).

Por otra parte, debemos tener presente que muchos pacientes con TCA muestran comorbilidades físicas y psiquiátricas, lo que incrementa el riesgo de abuso psicofarmacéutico o dependencia, así como de efectos adversos en aquellos con tratamiento farmacológico.

Signos de alarma y criterios de derivación
Los signos de alarma en un potencial caso no diagnosticado que deben despertar sospechas en el farmacéutico y promover la derivación al especialista incluyen:

  • Observación de lesiones en manos y dientes atribuibles a vómitos.
  • Uso excesivo de laxantes/diuréticos no pautados por el médico.
  • Pérdida de peso rápida o excesiva.

Ante un paciente al que el dietista-nutricionista realiza un seguimiento dietético, los signos que deben despertar sospechas son:

  • Ansiedad por el resultado del pesaje.
  • Compensaciones drásticas tras saltarse las pautas dietéticas.
  • Interés en seguir perdiendo peso tras haber alcanzado el normopeso o cuando esté por debajo de un IMC normal.
  • Evitación de situaciones sociales en las que haya que comer.

Puntos clave

  • Los principales trastornos de la conducta alimentaria son la pica, el trastorno de rumiación, el trastorno de evitación/restricción de la ingesta de alimentos, la anorexia y bulimia nerviosas, el trastorno por atracón y otros trastornos de la conducta alimentaria de índole especificada.
  • En los trastornos de la conducta alimentaria se presentan frecuentemente comorbilidades psiquiátricas y orgánicas, como la obesidad.
  • Para el abordaje de todos los trastornos de la conducta alimentaria se recomienda el consejo nutricional junto con terapia cognitivoconductual.
  • El tratamiento farmacológico puede resultar útil en la bulimia nerviosa y el trastorno por atracón, pero no se recomienda en casos de anorexia nerviosa.
  • El fármaco de elección en la bulimia nerviosa es fluoxetina.
  • Los fármacos más empleados a nivel clínico en el trastorno por atracón son fluoxetina y topiramato. Además, se utilizan fármacos para el control de peso (orlistat).
  • El farmacéutico puede detectar ciertos comportamientos relacionados con trastornos de la conducta alimentaria, como solicitud de laxantes y diuréticos, solicitud de complementos nutricionales, productos saciantes o sustitutivos de comidas, y abuso del pesaje.
  • Los signos de alarma que deben provocar sospecha y promover la derivación al especialista incluyen: lesiones en manos y dientes atribuibles a vómitos, abuso de laxantes/diuréticos sin prescripción médica y pérdida de peso rápida o excesiva.

Recursos complementarios, sociales y de la comunidad
http://feacab.org/anorexia/
http://www.acab.org/es/que-son-los-trastornos-de-la-conducta-alimentaria/recursos-sanitarios/asociaciones-espana
https://www.portalfarma.com/Ciudadanos/saludpublica/consejosdesalud/Paginas/anorexia.aspx 

Bibliografía
Alañón Pardo MDM. Evaluación de la farmacoterapia y del soporte nutricional en pacientes con trastornos de la conducta alimentaria. Tesis doctoral. Universidad de Granada, 2017.
American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5). 5.ª ed. Washington DC, 2013.
Gómez-Candela C, Palma Milla S, Miján de laTorre A, Rodríguez
Ortega P, Matía Martin P, Loria Kohen V, et al. Consenso sobre la evaluación y el tratamiento nutricional de los trastornos de la conducta alimentaria: anorexia nerviosa. Nutr Hosp. 2018; 35(1): 11-48.
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la evaluación y el tratamiento nutricional de los trastornos de la conducta alimentaria: bulimia nerviosa, trastorno por atracón
y otros. Nutr Hosp. 2018; 35 (1): 49-97.
Keys A, Brozek J, Henschel A, Mickelsen O, Taylor HL. The Biology of Human Starvation I–II. Minneapolis, MN: University of Minnesota Press, 1950.
Sevillá J. ¿Tengo un problema de alimentación? Valencia: Centro de Terapia de Conducta. 2000.
Sevillá J, Pastor C. ¿Podría ayudarme un psicólogo? Valencia: Centro de Terapia de Conducta. 2002.

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Maria Montalt Silla*, M.ª Auxiliadora Dea Ayuela**, Lourdes Bosch Juan***

*Licenciada en Psicología. Máster en Psicología Clínica. **Doctora en Farmacia. Profesora de los grados en Farmacia y en Nutrición Humana y Dietética. Coordinadora del Grado en Nutrición Humana y Dietética. Universidad CEU Cardenal Herrera. ***Doctora en Farmacia. Profesora de los grados en Farmacia y en Nutrición Humana y Dietética. Universidad CEU Cardenal Herrera

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