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XVI Curso de Atención Farmacéutica. El papel del farmacéutico comunitario en las patologías del SNC

Módulo 1. Introducción a la patología del sistema nervioso central. Papel de la farmacia comunitaria

Las enfermedades que afectan al sistema nervioso central (SNC) pueden englobarse en dos tipos: enfermedades neurológicas y psiquiátricas. Ambas incluyen un amplio abanico de trastornos con distinto origen y diferentes manifestaciones clínicas.

Enfermedades neurológicas
Según el informe de la Sociedad Española de Neurología1, en España las enfermedades neurológicas han causado más de 78.000 muertes en el año 2017, una cifra que ha aumentado en un 18,5% en los últimos 10 años. Mientras que las muertes de origen cerebrovascular (principalmente ictus) han descendido un 17,6%, la mortalidad por Alzheimer ha aumentado un 61%, siendo el sexo femenino el más afectado (figura 1).

41 EF575 CURSO TEMA 1 figura 1

Estos números indican la importancia de las enfermedades neurológicas en términos de mortalidad. Sin embargo, no resaltan el impacto en términos de cronicidad y dependencia. En el caso de la enfermedad de Alzheimer, se estima que el coste anual de la enfermedad por paciente es de alrededor de 29.000 euros, sólo superado por los 31.000 euros anuales por paciente que supone la esclerosis múltiple. En el 88% de los casos, estos gastos corren a cargo de las familias2, lo que supone, además de una gran carga asistencial, un importante desembolso económico que, en muchas ocasiones, los familiares no pueden asumir3.

Algunos autores indican que si se incidiera de forma eficaz en los factores de riesgo cardiovascular, la probabilidad de padecer alguna de las principales enfermedades neurológicas (Alzheimer, Parkinson e ictus) podría reducirse hasta en un 50%1. Por lo tanto, la participación activa en la prevención de los factores de riesgo con el objetivo de reducir la morbimortalidad asociada a estas patologías y el conocimiento de las enfermedades neurológicas son indispensables para un correcto ejercicio profesional por parte de todos los profesionales de la salud, que deben tener el apoyo de todos los agentes políticos y sociales.

Enfermedades psiquiátricas
Los trastornos psiquiátricos afectan al comportamiento o la conducta del individuo. En estas patologías, los pacientes pueden darse cuenta de su propia enfermedad o no (anosognosia), como en los casos de esquizofrenia o de trastorno bipolar, y pueden presentar alteraciones de la conducta que preceden a la enfermedad o pródromos, como ocurre en algunas enfermedades neurológicas. Este grupo de enfermedades tiene su origen principalmente en el SNC. Sin embargo, en determinados casos deberá descartarse la presencia de enfermedades subyacentes (como tumores e infecciones) que pueden causar alteraciones conductuales similares a las que se producen en las enfermedades psiquiátricas.

En la actualidad, la clasificación de estas patologías se hace casi exclusivamente por la clínica que presenta el paciente, siguiendo unos criterios de diagnóstico incluidos en la Clasificación Internacional de Enfermedades, 10.ª edición (CIE-10), o en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, 5.ª edición (DSM-V). Desde el punto de vista clínico, estas guías proporcionan herramientas muy útiles para el diagnóstico y la clasificación de las enfermedades psiquiátricas. Sin embargo, presentan una limitación importante con respecto a la sintomatología, ya que ésta es tan variada que en algunos casos los pacientes pueden englo­barse en patologías distintas siguiendo los criterios CIE-10 y DSM-V, con lo que muchas veces se hace difícil llevar a cabo un diagnóstico exacto de la patología que puedan presentar4.

No obstante, el correcto diagnóstico es un factor clave para poder proporcionar a los pacientes un adecuado tratamiento farmacológico, por lo que, de manera adicional a la sintomatología, se ha empezado a recurrir a otra herramienta que puede proporcionar una información valiosa acerca de la patología: esta herramienta es la caracterización de biomarcadores específicos y válidos para la enfermedad en cuestión.

Según el National Institute of Health Biomarkers Definitions Working Group, un biomarcador es «una característica que se mide y evalúa objetivamente como un indicador de procesos biológicos normales, procesos patógenos o respuestas farmacológicas a una intervención terapéutica». En los últimos años, el número de investigaciones encaminadas a encontrar biomarcadores de las enfermedades psiquiátricas que permitan un correcto diagnóstico de los pacientes y proporcionen información sobre la eficacia de los tratamientos instaurados ha crecido considerablemente4-6.

En esta línea, varios grupos de investigación barajan posibles biomarcadores, como algunas alteraciones genómicas, proteómicas o epigenéticas. Entre estas alteraciones, podemos destacar el papel que desempeña un grupo de pequeños ARN no codificantes o microARN en la regulación postranscripcional de la síntesis proteica. Estos microARN podrían ser la base para la caracterización de biomarcadores de enfermedades psiquiátricas, así como posibles dianas terapéuticas5,6.

La mayoría de los tratamientos vigentes hoy en día para el abordaje de las enfermedades neuropsiquiátricas presentan una eficacia muy limitada, ya que rara vez permiten la curación total de los pacientes, influyendo positivamente en la cronicidad de estas enfermedades. Por otra parte, en algunos casos pierden eficacia con el tiempo, lo que obliga a pasar a la politerapia, que a su vez conlleva más complicaciones y un empeoramiento del estado de salud de los pacientes.

A pesar de todos los conocimientos adquiridos en los últimos años en medicina y farmacología, todavía nos queda mucho camino por recorrer en el área de las enfermedades neuropsiquiátricas para entender mejor las alteraciones subyacentes a las mismas y buscar nuevos agentes farmacológicos más eficaces. Aquí, el papel del farmacéutico comunitario, junto con el del resto de los profesionales sanitarios, puede ser crucial, tanto a la hora de informar al paciente sobre su patología o sobre la farmacoterapia instaurada y las medidas higiénico-dietéticas que deben acompañar al tratamiento farmacológico, como en la detección de problemas relacionados con la medicación y los problemas de adherencia terapéutica, y todo ello con el fin de mejorar la calidad de vida de los pacientes.

41 EF575 CURSO TEMA 1 2Papel del farmacéutico comunitario en las enfermedades neuropsiquiátricas
En los últimos años estamos viviendo una serie de cambios a escala nacional e internacional en el paradigma del farmacéutico más tradicional, debido, en parte, a una población con mayor acceso a la información y al aumento de la esperanza de vida, que conlleva una mayor prevalencia de las enfermedades crónicas. El farmacéutico comunitario ya no sólo se dedica a la dispensación pasiva de los medicamentos, sino que se está convirtiendo en un agente sanitario de referencia para el paciente.

Entre las fortalezas del farmacéutico comunitario, destacaría la gran accesibilidad por parte de los pacientes a un profesional de la salud con la formación adecuada y capaz de ofrecer información veraz sobre su patología y, especialmente, sobre su farmacoterapia. Se estima que existe una red de cerca de 22.000 farmacias en España, con aproximadamente 50.000 farmacéuticos colegiados ejerciendo en ellas7, por lo que dotar de más competencias y fortalecer las aptitudes del farmacéutico comunitario podría ayudar al Sistema Nacional de Salud a hacer frente a los retos que están por llegar.

El farmacéutico comunitario como agente sanitario
Como al resto de profesionales sanitarios, al farmacéutico comunitario le corresponde, según la Ley 44/2003 de Ordenación de las profesiones sanitarias8, «participar activamente en proyectos que puedan beneficiar la salud y el bienestar de las personas en situaciones de salud y enfermedad, especialmente en el campo de la prevención de enfermedades, de la educación sanitaria, de la investigación y del intercambio de información con otros profesionales y con las autoridades sanitarias, para mejor garantía de dichas finalidades». Además, el farmacéutico debe estar capacitado para9:

  • Prestar consejo terapéutico en farmacoterapia y dietoterapia (así como en el ámbito nutricional y alimentario) en los establecimientos en los que preste servicios.
  • Promover el uso racional de los medicamentos y productos sanitarios, así como adquirir conocimientos básicos en gestión clínica, economía de la salud y uso eficiente de los recursos sanitarios.
  • Llevar a cabo las actividades de farmacia clínica y social, siguiendo el ciclo de atención farmacéutica.

El farmacéutico comunitario goza de una cercanía que lo convierte en un agente idóneo para implantar diferentes servicios como el de cribado de pacientes ocultos (son numerosos los estudios que demuestran la utilidad de dichos servicios en pacientes con hipertensión o diabetes)10,11, en colaboración y como parte de un equipo multidisciplinar.
En cuanto a las enfermedades neuropsiquiátricas, distintos estudios también han señalado la utilidad de la participación activa del farmacéutico comunitario en distintos aspectos:

  • Programas de ayuda a pacientes y cuidadores de Alzheimer12.
  • Detección de pacientes con problemas cognitivos13.
  • Implementación de programas de deshabituación de benzodiacepinas14,15.
  • Etcétera.

A la vista de los resultados de estos estudios realizados por la comunidad científica, los farmacéuticos comunitarios pueden y deben tener un rol importante en los programas de salud pública y de atención primaria. Reforzar su participación en este ámbito podría suponer una mejora de la eficiencia de los servicios del Sistema Nacional de Salud, ya que se actuaría precozmente ante los factores de riesgo de las enfermedades neurológicas y/o en su detección precoz.

El farmacéutico como especialista en el medicamento
El farmacéutico es un profesional de la salud experto en los medicamentos, por lo que está facultado para ejercer diferentes actividades profesionales:

  • Consejo y seguimiento farmacoterapéutico16. Iniciativas como el foro de AF-FC dan las claves de cómo deben ser una indicación, una dispensación activa y un seguimiento farmacoterapéutico protocolizado y estandarizado, siendo de especial relevancia la indicación y dispensación por parte del farmacéutico de los medicamentos no sujetos a prescripción médica, ya que en este caso es el único profesional sanitario que intervendrá en el proceso de selección, adquisición y consumo por parte del paciente. Por tanto, el farmacéutico va a tener un papel clave en el autocuidado de pacientes crónicos, previniendo potenciales interacciones entre la terapia prescrita y el uso de medicación en procesos patológicos menores.
    Además, gracias a la estandarización de este proceso, pueden identificarse y clasificarse posibles problemas relacionados con la medicación (PRN) y resultados negativos de la medicación (RNM), lo que supone una potente herramienta para el uso racional del medicamento.
  • Farmacovigilancia16. Como cualquier profesional de la salud, el farmacéutico está obligado a comunicar cualquier posible reacción adversa que detecte. Esto supone que debe tener una actualización constante en farmacoterapia, así como unos conocimientos básicos en clínica para poder llevar a cabo esta labor.
  • Adherencia terapéutica. Se estima que más del 40% de los pacientes con tratamiento farmacológico es «no adherente»17, lo que, extrapolado a las enfermedades neuro­psiquiátricas, se traduce en un mal control y pronóstico, además de en una mala gestión económica de los recursos sanitarios. Desde la farmacia comunitaria, se están investigando y proponiendo metodologías que sean útiles para mejorar estos datos18,19, y en este ámbito cabe resaltar la introducción de los «sistemas personalizados de dosificación», amparados por la ley16. Sin lugar a dudas, éste es uno de los ámbitos en el que hay que seguir trabajando de manera conjunta con el resto de los profesionales sanitarios y de la mano del paciente.

En este punto, cabe destacar que el farmacéutico comunitario debe tener un papel protector con el paciente y la medicación que éste emplea. Este papel puede estar enmarcado en el inicio de nuevas terapias neuropsiquiátricas, como, por ejemplo, en pacientes que debutan con depresión, a los que hay que explicar el tiempo de latencia para fomentar la adherencia y, por tanto, incidir en la eficacia del tratamiento o en los posibles problemas de seguridad, como virajes a la fase maníaca en el paciente en el que subyace un trastorno bipolar.

Por otro lado, en la continuación de terapias el seguimiento farmacoterapéutico permite al farmacéutico comunitario detectar posibles problemas de seguridad en pacientes más sensibles, como aquellos que padecen Alzheimer, ya que algunos fármacos empleados pueden producir síncopes, aumentar el riesgo de caídas y empeorar así el pronóstico y la carga al cuidador y los familiares. También debe informar al paciente y/o cuidador de la retirada gradual de fármacos como las benzodiacepinas, antidepresivos, etc.

En conclusión, el farmacéutico comunitario es, en la gran mayoría de los casos, el último punto de control antes de que el medicamento llegue al paciente en el caso de la atención primaria. Por tanto, su actuación es clave para garantizar la calidad, eficacia y seguridad de los medicamentos.

El farmacéutico en la comunidad
En cuanto al papel que puede desempeñar el farmacéutico comunitario junto con otros agentes y recursos de la comunidad, cabe destacar la colaboración local con diferentes entidades, como asociaciones de pacientes y/o consistorios. Si bien este tipo de colaboración actualmente es algo marginal, podría ser una herramienta muy útil para empoderar a los pacientes, mejorando así su calidad de vida. Esto implicaría llevar a cabo estrategias globales, sobre todo en pequeños municipios rurales, fomentando la formación de un equipo multidisciplinar.

Por otro lado están los Colegios Oficiales de Farmacéuticos y el Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos, que, en los últimos años, están planteando diferentes estrategias y campañas sanitarias (a veces de forma conjunta con la administración), como, por ejemplo, las campañas de cribado de cáncer de colon. Estas campañas, a pesar de que se han realizado de forma esporádica y discontinua en las diferentes comunidades autónomas, están arrojando resultados que sugieren una mejora en las actuaciones preventivas.

En cuanto a las enfermedades mentales y la salud mental, siguen considerándose todavía temas tabú por parte de la sociedad, a pesar de ser tanto o más importantes que la mera salud física. En esta área es aún más importante la formación de los profesionales de salud, y no sólo para informar a los pacientes o familiares sobre la patología y los medicamentos, sino también con el objetivo de llevar a cabo educación sanitaria entre la población.

El suicidio es una de las consecuencias de estos trastornos con más trascendencia en la sociedad actual, y el farmacéutico comunitario podría tener un papel relevante en su prevención. La Organización Mundial de la Salud calcula que se suicidan cerca de 800.000 personas cada año, siendo ésta la segunda causa de muerte en el mundo entre los 15 y 29 años. La primera causa de suicidio es la enfermedad psiquiátrica, seguida por la depresión y el abuso de sustancias. Por lo tanto, si se detectan los factores de riesgo más importantes es posible abordar dicha conducta antes de que llegue a llevarse a cabo20.

El suicidio puede prevenirse en muchos casos, y éstas son algunas de las claves para conseguirlo:

  • Restricción del acceso a los medios de suicidio (por ejemplo, plaguicidas, armas de fuego, ciertos medicamentos...).
  • Información responsable por parte de los medios de comunicación.
  • Introducción de políticas orientadas a reducir el consumo nocivo de alcohol.
  • Identificación temprana, tratamiento y atención de personas con problemas de salud mental y abuso de sustancias, dolores crónicos y trastorno emocional agudo.
  • Capacitación en la evaluación y gestión de conductas suicidas del personal sanitario no especializado.
  • Seguimiento de la atención dispensada a personas que intentaron suicidarse y prestación de apoyo comunitario.

Todo ello debe abordarse con responsabilidad por parte de todos los agentes sociales y sanitarios, y el farmacéutico comunitario puede ser una pieza importante en futuras campañas de salud mental como agente «normalizador» de las enfermedades psiquiátricas, así como una fuente fiable de información para pacientes y familiares.

Sin embargo, para poder llevar a cabo éstas y otras funciones el farmacéutico debe solventar algunas limitaciones relacionadas con:

  • La ficha técnica de los medicamentos, que en muchos casos no recoge la indicación con la cual se están empleando y se convierte en un factor limitante al no permitir establecer límites de seguridad en su uso (por ejemplo, el empleo de topiramato en adicciones)21.
  • Falta de comunicación entre el Sistema Nacional de Salud y las farmacias comunitarias, más allá de la receta electrónica como elemento administrativo. El farmacéutico comunitario no tiene acceso a la información mínima necesaria para poder ejercer labores esenciales como el seguimiento farmacoterapéutico o la farmacovigilancia, por lo que en muchos casos tiene que desempeñar esta labor a ciegas y sin un feedback con el resto de los profesionales sanitarios.
  • Formación especializada. El farmacéutico es un profesional sanitario con un perfil polivalente de carácter técnico que le permite desempeñar su labor en distintos sectores. Respecto a la farmacia comunitaria, es necesario aumentar sus conocimientos clínicos para poder ejercer de una manera eficiente la farmacia clínica asistencial. La creación de una especialidad de farmacia comunitaria sería una manera efectiva de ofrecer y estandarizar estos conocimientos necesarios.
  • Adherencia terapéutica. En cuanto a la adherencia terapéutica, y especialmente en las patologías psiquiátricas y en los pacientes pluripatológicos con cuidadores no profesionales, existe una falta de armonización en los envases genéricos que puede llevar a error y/o a crear asociaciones negativas con respecto a su medicación22,23. El farmacéutico comunitario debe tener la empatía necesaria para solventar estas situaciones y fomentar la adherencia terapéutica de la manera más eficiente posible.

Conclusión
Las enfermedades neuropsiquiátricas son cada vez más prevalentes en la sociedad y requieren la atención total tanto del sector administrativo y político como de todos los profesionales sanitarios para realizar estrategias de prevención y un adecuado tratamiento. En esta área, el papel del farmacéutico comunitario puede ser crucial, no sólo por sus conocimientos sobre los medicamentos, sino también por su cercanía al paciente y su capacidad de detectar situaciones que requieren una atención médica o especializada.

Bibliografía
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2. Villarejo Galende A, Eimil Ortiz M, Llamas Velasco S, Llanero Luque M, López de Silanes de Miguel C, Prieto Jurczynska C. Informe de la Fundación del Cerebro. Impacto social de la enfermedad de Alzheimer y otras demencias. Neurología, diciembre de 2017. Disponible en: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S021348531730350X (última consulta: 9 de enero de 2019).
3. Instituto Nacional de Estadística. España en cifras, 2018. Disponible en: http://www.ine.es/prodyser/espa_cifras/2018/index.html (última consulta: 9 de enero de 2019).
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a major clinical challenge in psychiatry. Expert Rev Proteomics. 2017; 14(9): 809-824.
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7. Portalfarma. Estadísticas de Colegiados Farmacéuticos y Farmacias Comunitarias 2017. Disponible en: https://www.portalfarma.com/Profesionales/consejoinforma/Paginas/2018-Estadisticas-Colegiados-Farmaceuticos-Farmacias-Comunitarias-2017.aspx (última consulta: 8 de enero de 2019).
8. Ley 44. Boletín oficial del Estado, 22 de Noviembre de 2003.
BOE núm. 280.
9. Orden CIN/2137. Boletín oficial del Estado, 19 de Septiembre de 2008. BOE núm. 174.
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11. Sabater-Hernández D, De la Sierra A, Bellver-Monzó O, Divisón JA, Gorostidi M, Perseguer-Torregrosa Z, et al. Guía de actuación para el farmacéutico comunitario en pacientes con hipertensión arterial y riesgo cardiovascular. Documento de consenso (versión resumida). Pharm Care Esp. 2011; 13 (3): 134-148.
12. Vérez-Cotelo N, Ríos-Lago M, Andrés-Rodríguez NF, Fornos-Pérez JA, Andrés-Iglesias JC, Mera-Gallego R. Comparación de psicopatologías y apoyo prestado a cuidadores de enfermos de Alzheimer por la farmacia comunitaria y las asociaciones de cuidadores. Farmacéuticos Comunitarios. 2016; 8(2): 22-28.
13. Climent MT, Pardo J, Muñoz-Almaraz FJ, Guerrero MD, Moreno L. Decision tree for early detection of cognitive impairment by community pharmacists. Front Pharmacol. 2018; 9: 1.232.
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16. Real Decreto Legislativo 1. Boletín Oficial del Estado 25 de Julio de 2015. BOE núm. 177.
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18. Medidas para mejorar la adherencia terapéutica en la farmacia comunitaria. Sistemas Personalizados de Dosificación de medicamentos. Farmacéuticos Comunitarios. Disponible en: http://farmaceuticoscomunitarios.org/es/journal-article/medidas-mejorar-adherencia-terapeutica-farmacia-comunitaria-sistemas-personalizados (última consulta: 8 de enero de 2019).
19. Servicio de seguimiento de adherencia y uso adecuado del tratamiento en pacientes intervenidos de cataratas: proyecto SAIC. Farmacéuticos Comunitarios. Disponible en: http://farmaceuticoscomunitarios.org/es/journal-article/servicio-seguimiento-adherencia-uso-adecuado-del-tratamiento-pacientes-intervenidos (última consulta: 8 de enero de 2019).
20. Organización Mundial de la Salud. Suicidio. Disponible en: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/suicide (última consulta: 8 de enero de 2019).
21. Cohen J, Dervaux A, Laqueille X. Topiramate in substance-related and addictive disorders. Presse Med. 2014; 43(9): 892-901.
22. Impacto del cambio en la apariencia de los medicamentos en la adherencia a los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARAII) y en los niveles de presión arterial: estudio de cohortes retrospectivo. Farmacéuticos Comunitarios. Disponible en: http://www.farmaceuticoscomunitarios.org/es/journal-article/impacto-del-cambio-apariencia-medicamentos-adherencia-antagonistas-receptores (última consulta: 9 de enero de 2019).
23. Influencia de la bioapariencia en la adherencia al tratamiento
en pacientes crónicos mayores de 60 años no dependientes. Farmacéuticos Comunitarios. Disponible en: http://farmaceuticoscomunitarios.org/es/journal-article/influencia-bioapariencia-adherencia-al-tratamiento-pacientes-cronicos-mayores-60 (última consulta: 9 de enero de 2019).

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Álvaro Morcuende Campos

Farmacéutico comunitario SEFAC en Benidorm. Máster en Neuropsicofarmacología Traslacional

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